Mesenteritis stwardniająca
Etiologia i przyczyny
Stwardniające zapalenie krezki (sclerosing mesenteritis, SM) to rzadka, włóknieniowo-zapalna choroba krezki jelita cienkiego, o niejasnej etiologii, dotykająca mniej niż 1% populacji, z przewagą mężczyzn (stosunek 2:1) i średnim wiekiem zachorowania około 65 lat. Etiopatogeneza jest wieloczynnikowa i obejmuje przebyte operacje lub urazy jamy brzusznej (występujące u 30-70% pacjentów), procesy autoimmunologiczne (w tym związki z chorobami takimi jak włóknienie zaotrzewnowe, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, zespół Sjögrena czy choroby IgG4-zależne, gdzie 33% pacjentów wykazuje infiltrację komórek plazmatycznych IgG4), procesy paraneoplastyczne (związek z nowotworami, zwłaszcza chłoniakami, obserwowany w 37-60% przypadków, choć związek przyczynowy pozostaje kontrowersyjny) oraz niedokrwienie krezki. Dodatkowo, infekcje (np. dur brzuszny, gruźlica, HIV) i inne czynniki, takie jak przewlekła dializa otrzewnowa, leki czy stany zapalne, mogą odgrywać rolę w patogenezie SM.
- Etiologia stwardniającego zapalenia krezki – przegląd
- Operacje chirurgiczne i urazy jako czynniki etiologiczne
- Komponenta autoimmunologiczna w etiologii SM
- Związek z procesami nowotworowymi
- Infekcje i niedokrwienie jako czynniki etiologiczne
- Inne potencjalne czynniki etiologiczne
- Aktualny stan wiedzy na temat etiologii SM
- Klasyfikacje stwardniającego zapalenia krezki
- Podsumowanie
Etiologia stwardniającego zapalenia krezki – przegląd
Stwardniające zapalenie krezki (sclerosing mesenteritis, SM) jest rzadką chorobą zapalną o charakterze włóknieniowym, która dotyka krezkę jelita cienkiego. Pomimo że choroba ta została po raz pierwszy opisana w 1924 roku przez Sullę jako zapalenie krezki wciągające (retractile mesenteritis), jej dokładna etiologia pozostaje w dużej mierze nieznana i niepewna.12 Częstość występowania tej choroby jest bardzo niska i szacuje się, że dotyczy mniej niż 1% populacji.3 Stwardniające zapalenie krezki występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (stosunek 2:1), a szczyt zachorowań przypada na piątą do siódmej dekady życia, ze średnią wieku pacjentów wynoszącą 65 lat.4
W literaturze medycznej zaproponowano przynajmniej cztery różne procesy patologiczne jako potencjalną etiologię rozwoju stwardniającego zapalenia krezki. Należą do nich: przebyte operacje chirurgiczne lub urazy jamy brzusznej, zjawiska autoimmunologiczne, procesy paraneoplastyczne oraz niedokrwienie/infekcje.5 Chociaż dokładny mechanizm rozwoju choroby pozostaje niewyjaśniony, w literaturze medycznej opisywane są różne czynniki, które mogą przyczyniać się do jej rozwoju.6
Operacje chirurgiczne i urazy jako czynniki etiologiczne
Jednym z najczęściej opisywanych czynników przyczyniających się do rozwoju stwardniającego zapalenia krezki są przebyte operacje chirurgiczne jamy brzusznej lub urazy.7 W przeglądzie systematycznym piśmiennictwa wykazano, że prawie 30% pacjentów ze stwardniającym zapaleniem krezki miało w wywiadzie przebytą operację jamy brzusznej lub uraz.89 Według niektórych doniesień, nawet 40-70% pacjentów z SM przeszło wcześniejszą operację jamy brzusznej.10
Stwardniające zapalenie krezki było opisywane zarówno w związku z ostrymi urazami jamy brzusznej, jak i przewlekłymi, powtarzającymi się urazami (np. od młotów pneumatycznych) oraz stanami zapalnymi (np. ukryte perforacje jelita krętego).11 Istnieje hipoteza, że SM rozwija się u osób genetycznie predysponowanych, które mają nieprawidłowe reakcje na procesy gojenia i naprawy tkanki łącznej w odpowiedzi na uraz.12
W literaturze opisywano również inne bezpośrednie czynniki związane z interwencjami medycznymi, które mogły przyczyniać się do rozwoju stwardniającego zapalenia krezki, takie jak używanie rękawiczek chirurgicznych z pudrem, które było wskazywane jako potencjalny czynnik w rozwoju włóknienia jamy brzusznej jako prekursora stwardniającego zapalenia krezki.13 Dodatkowo, przewlekła dializa otrzewnowa (PD) jest wymieniana jako jedna z najczęstszych przyczyn wtórnego stwardniającego zapalenia krezki.14
Komponenta autoimmunologiczna w etiologii SM
Rola autoimmunizacji jako etiologii stwardniającego zapalenia krezki została zasugerowana przez kilku autorów.15 Wielu badaczy podejrzewa, że SM może być rodzajem choroby autoimmunologicznej, w której proces zapalny stanowi nieprawidłową lub nadreaktywną odpowiedź immunologiczną.16 Badania wskazują, że u wielu osób dotkniętych tą chorobą występuje rodzinna historia chorób autoimmunologicznych.17
Stwardniające zapalenie krezki było opisywane w związku z różnymi schorzeniami o podłożu autoimmunologicznym, takimi jak:1819
- Włóknienie zaotrzewnowe (retroperitoneal fibrosis)20
- Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (sclerosing cholangitis)21
- Zapalenie tarczycy Riedela (Riedel thyroiditis)22
- Pseudoguzy oczodołu (orbital pseudotumors)23
- Mieszana choroba tkanki łącznej (mixed connective tissue disease)24
- Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ankylosing spondylitis)25
- Zespół Sjögrena (Sjogren’s syndrome)26
Niektórzy autorzy sugerowali również związek stwardniającego zapalenia krezki z chorobami związanymi z IgG4. W badaniach wykazano, że nasilona infiltracja komórek plazmatycznych IgG4-dodatnich obserwowana była u 33% pacjentów z SM.27 Dodatkowo, SM obserwowano u 4% pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem trzustki.28 Schorzenie to określane jest jako IgG4-zależne stwardniające zapalenie krezki (IgG4-related sclerosing mesenteritis, IgG4-RSM).29
Związek z procesami nowotworowymi
Jedną z największych debat dotyczących stwardniającego zapalenia krezki jest pytanie, czy choroba ta stanowi zespół paraneoplastyczny.30 Badania sugerują, że nawet 60% przypadków może być związanych z wcześniejszym lub obecnym nowotworem, szczególnie chłoniakiem.31
Najczęstsze nowotwory opisywane w związku ze stwardniającym zapaleniem krezki to:3233
- Chłoniaki (szczególnie często wymieniane)3435
- Czerniak (melanoma)36
- Rak jelita grubego37
- Rak prostaty38
- Przewlekła białaczka limfocytowa39
- Szpiczak mnogi40
- Rakowiak41
- Rak nerki42
- Rak płuca43
W badaniu kontrolnym z wykorzystaniem tomografii komputerowej przeprowadzonym przez van Putte-Katier i wsp. wykazano znaczący wzrost częstości występowania nowotworów u pacjentów z SM, przy czym chłoniak był trzecim najczęstszym nowotworem pod względem częstości występowania.44 Jednak rzeczywisty związek przyczynowy między SM a nowotworami pozostaje przedmiotem kontrowersji. Podczas gdy niektóre badania sugerują związek z miejscowym chłoniakiem (w nawet 15% przypadków) i ogólnym związkiem z nowotworami złośliwymi na poziomie 37-56%, prawdziwy związek nie został udowodniony.45
Ograniczenia badań sugerujących związek z nowotworami zostały podkreślone, a przeciwne dowody, w tym przegląd systematyczny i metaanaliza oraz badania kohortowe dopasowane do przypadków, odrzuciły takie powiązanie.46 Warto jednak zauważyć, że u pacjentów ze zdiagnozowanym zapaleniem krezki (panniculitis) powiększenie węzłów chłonnych powyżej 12 mm i brak „halo tłuszczowego” wokół węzłów chłonnych i naczyń zwiększały ryzyko późniejszego rozpoznania nowotworu złośliwego w jednym z badań.47
Infekcje i niedokrwienie jako czynniki etiologiczne
Chociaż infekcja została zaproponowana jako jeden z mechanizmów rozwoju stwardniającego zapalenia krezki, przedstawiono bardzo niewiele dowodów potwierdzających tę teorię w opublikowanych seriach przypadków lub dużych retrospektywnych przeglądach kart.48 Mimo to, w literaturze pojawiają się opisy przypadków sugerujące związek SM z różnymi infekcjami.
Infekcje opisywane w związku ze stwardniającym zapaleniem krezki obejmują:495051
- Dur brzuszny (typhoid fever)
- Malaria
- Gruźlica
- Kryptokokoza
- Schistosomatoza
- Zakażenie HIV
- Dyzenteria
- Gorączka reumatyczna
- Grypa
Niedokrwienie krezki również zostało zaproponowane jako potencjalny czynnik etiologiczny. Zmiany niedokrwienne są opisywane jako skorelowane z wcześniejszymi operacjami, urazami jamy brzusznej, zakrzepicą krezki i arteriopatią krezki.52 Ponadto, SM było opisywane u pacjentów z marskością wątroby, szczególnie po założeniu połączeń otrzewnowo-żylnych i u leczonych beta-blokerami.53
Inne potencjalne czynniki etiologiczne
W literaturze wymieniane są również inne potencjalne czynniki etiologiczne stwardniającego zapalenia krezki, choć ich związek z chorobą jest w dużej mierze spekulacyjny:
- Leki – takie jak paroksetyna, pergolid, metotreksat, talidomid, cyklofosfamid i progesteron5455
- Tętniak aorty brzusznej56
- Niedobór białka S57
- Endometrioza58
- Ostre zapalenie trzustki5960
- Przeszczep wątroby61
- Wyciek żółci lub moczu62
- Zapalenie naczyń (vasculitis)63
- Chemioterapia dootrzewnowa64
Na poziomie molekularnym, biorąc pod uwagę typową obecność makrofagów piankowatych w badaniu histopatologicznym, postawiono hipotezę, że ścieżki molekularne związane z powstawaniem komórek piankowatych, w tym regulacja w górę receptora gamma aktywowanego przez proliferatory peroksysomów (PPAR-gamma), mogą odgrywać rolę w patogenezie SM.65 Ostatnie niewielkie serie opisów przypadków sugerują również związek między dysfunkcyjnym metabolizmem glukozy a molekularnym mechanizmem SM.66
Aktualny stan wiedzy na temat etiologii SM
Mimo licznych badań i opisów przypadków, dokładna etiologia stwardniającego zapalenia krezki pozostaje niejasna. Choroba ta wydaje się być wynikiem złożonych interakcji pomiędzy czynnikami genetycznymi, środowiskowymi i immunologicznymi.67 Postuluje się, że SM może być progresywnym procesem zapalnym, przechodzącym od lipodystrofii krezki do zapalenia krezki wciągającego, wywołanym przez szeroki zakres bodźców.68
Obecne dane wskazują, że stwardniające zapalenie krezki może być niespecyficzną odpowiedzią na różne bodźce zapalne.69 U niektórych pacjentów może to być manifestacja ogólnoustrojowej choroby zapalnej, u innych może być związane z procesami nowotworowymi, a u jeszcze innych może być wynikiem wcześniejszych zabiegów chirurgicznych lub urazów.
Potrzebne są dalsze badania w celu wyjaśnienia dokładnej etiologii stwardniającego zapalenia krezki, co umożliwi opracowanie bardziej ukierunkowanych podejść terapeutycznych.70 Obecnie leczenie SM jest w dużej mierze empiryczne i zindywidualizowane, z wykorzystaniem kortykosteroidów jako leczenia pierwszego rzutu, a w niektórych przypadkach innych leków immunomodulujących, takich jak tiopuryny i inhibitory TNF.7172
Klasyfikacje stwardniającego zapalenia krezki
W zależności od etiopatogenezy i charakterystyki patologicznej otaczającej błony, stwardniające zapalenie krezki można sklasyfikować jako:73
- Pierwotne (idiopatyczne) – gdy nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny
- Wtórne – gdy istnieje identyfikowalny czynnik wywołujący, taki jak dializa otrzewnowa, wcześniejsza operacja jamy brzusznej itp.
- Wrodzone – niezwykle rzadkie przypadki
W zależności od dominującego procesu patologicznego, stwardniające zapalenie krezki można również sklasyfikować jako:74
- Panniculitis krezki – ostra lub podostra faza choroby, w której dominuje degeneracja tłuszczowa i zapalenie
- Zapalenie krezki wciągające (retractile mesenteritis) – forma przewlekła, w której dominuje włóknienie
Niektórzy autorzy rezerwują termin „wtórne zapalenie krezki” (secondary mesenteric panniculitis) dla pacjentów z ogólnoustrojowymi chorobami zapalnymi. Większość autorów nie używa tego terminu, gdy istnieje lokalna przyczyna zapalenia krezki.75
Podsumowanie
Stwardniające zapalenie krezki jest rzadką chorobą o złożonej i wciąż niejasnej etiologii. Mimo licznych badań i opisów przypadków, dokładny mechanizm rozwoju choroby pozostaje nieznany. Obecne dane wskazują na możliwy udział czynników autoimmunologicznych, przebytych operacji i urazów jamy brzusznej, procesów nowotworowych, infekcji i niedokrwienia w patogenezie SM.
Potrzebne są dalsze badania w celu lepszego zrozumienia etiologii tej rzadkiej choroby, co może prowadzić do opracowania bardziej skutecznych strategii diagnostycznych i terapeutycznych. Do tego czasu, diagnoza i leczenie SM pozostają wyzwaniem klinicznym, wymagającym indywidualnego podejścia do każdego pacjenta.76
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.