Inwazyjny rak zrazikowy
Leczenie
Inwazyjny rak zrazikowy (ILC) stanowi 10-15% wszystkich raków piersi i charakteryzuje się unikalną biologią, w tym wysokim odsetkiem receptorów hormonalnych ER/PR-dodatnich (90-95%) oraz najczęściej negatywnym statusem HER2. Leczenie ILC wymaga podejścia wielodyscyplinarnego, obejmującego chirurgię (lumpektomia z radioterapią lub mastektomia), terapię hormonalną (SERM, inhibitory aromatazy, supresja jajników, SERD) oraz w wybranych przypadkach chemioterapię i terapię celowaną. Radioterapia jest standardem po lumpektomii i wskazana po mastektomii przy dużych guzach lub zajęciu węzłów chłonnych. Terapia hormonalna trwa zwykle 5-10 lat, a inhibitory aromatazy wykazują większą skuteczność u pacjentek z ILC, zwłaszcza po menopauzie. Chemioterapia jest stosowana ostrożnie ze względu na mniejszą wrażliwość ILC na cytostatyki, a jej korzyści są ograniczone do podgrup o wysokim ryzyku nawrotu, potwierdzonych testami genomowymi (np. Oncotype DX, Mammaprint).
- Leczenie inwazyjnego raka zrazikowego – wprowadzenie
- Leczenie chirurgiczne
- Radioterapia
- Terapia hormonalna (endokrynna)
- Chemioterapia
- Terapia celowana
- Immunoterapia
- Leczenie neoadjuwantowe
- Leczenie zaawansowanego i przerzutowego ILC
- Terapia hormonalna w chorobie przerzutowej
- Terapia systemowa w chorobie przerzutowej
- Leczenie skojarzone w chorobie przerzutowej
- Badania kliniczne i nowe kierunki leczenia
- Kompleksowe podejście do leczenia
- Perspektywy przyszłego leczenia
Leczenie inwazyjnego raka zrazikowego – wprowadzenie
Inwazyjny rak zrazikowy (ILC – Invasive Lobular Carcinoma) stanowi około 10-15% wszystkich przypadków raka piersi i jest drugim najczęstszym typem histologicznym tego nowotworu. Leczenie ILC wymaga podejścia wielodyscyplinarnego, które uwzględnia specyficzne cechy biologiczne tego typu raka.12
Terapia inwazyjnego raka zrazikowego jest generalnie podobna do leczenia innych typów raka piersi, jednak istnieją pewne istotne różnice wynikające z unikalnej biologii tego nowotworu. Większość przypadków ILC wykazuje pozytywny status receptorów hormonalnych (ER/PR-dodatni) i negatywny status HER2, co determinuje wybór metod leczenia.34
Plan leczenia jest ustalany indywidualnie w zależności od wielu czynników, takich jak: stadium zaawansowania nowotworu, status receptorów, wielkość guza, zajęcie węzłów chłonnych, ogólny stan zdrowia pacjentki oraz jej preferencje.56
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne jest zwykle pierwszym etapem terapii inwazyjnego raka zrazikowego. Dostępne są dwie główne opcje chirurgiczne:78
Lumpektomia
Lumpektomia (operacja oszczędzająca pierś) polega na usunięciu guza wraz z marginesem zdrowej tkanki. Zabieg ten pozwala na zachowanie większości tkanki piersiowej. Inne nazwy tej procedury to szeroka miejscowa resekcja guza (wide local excision). Po lumpektomii praktycznie zawsze stosuje się radioterapię w celu zniszczenia ewentualnych pozostałych komórek nowotworowych.69
Leczenie oszczędzające pierś jest możliwe, gdy guz można całkowicie wyciąć z dobrym efektem kosmetycznym. Badania wykazały, że pacjentki z ILC mogą być skutecznie leczone lumpektomią i radioterapią w przypadku nowotworów w stadium I i II, przy zachowaniu niskiego ryzyka miejscowej wznowy i równoważnym wskaźnikiem przeżycia całkowitego w porównaniu do mastektomii.10
Mastektomia
Mastektomia polega na usunięciu całej piersi. Najbardziej powszechną procedurą jest mastektomia całkowita (total mastectomy), zwana również mastektomią prostą (simple mastectomy), która obejmuje usunięcie prawie całej piersi, w tym zrazików, przewodów, tkanki tłuszczowej i części skóry, wraz z brodawką i otoczką.6
Ze względu na specyficzny wzorzec wzrostu inwazyjnego raka zrazikowego, charakteryzujący się wieloogniskowością i tendencją do rozległego naciekania, u pacjentek z ILC częściej może być zalecana mastektomia niż w przypadku pacjentek z rakiem przewodowym.111
Procedury towarzyszące leczeniu chirurgicznemu
Podczas operacji zwykle przeprowadza się również ocenę węzłów chłonnych:
- Biopsja węzła wartowniczego – minimalnie inwazyjna procedura, która pozwala na usunięcie i zbadanie pierwszego węzła chłonnego, do którego najprawdopodobniej rozprzestrzeniałby się nowotwór12
- Limfadenektomia pachowa – usunięcie części lub wszystkich węzłów chłonnych pachowych, jeśli biopsja węzła wartowniczego wykazała obecność komórek nowotworowych12
Po mastektomii pacjentka może rozważyć rekonstrukcję piersi, która może być wykonana przy użyciu własnej tkanki tłuszczowej pacjentki lub implantu syntetycznego.13
Radioterapia
Radioterapia wykorzystuje promieniowanie o wysokiej energii do niszczenia komórek nowotworowych i często jest stosowana po operacji w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby.57
Wskazania do radioterapii
Radioterapia jest z reguły zalecana:1415
- Po lumpektomii – zawsze, jako standardowe postępowanie
- Po mastektomii – w przypadkach gdy guz był duży lub stwierdzono zajęcie węzłów chłonnych
Radioterapia po operacji oszczędzającej pierś pozostaje standardem postępowania. Zmniejsza ona nie tylko prawdopodobieństwo nawrotu w obrębie piersi, ale także poprawia ogólne przeżycie.15
Metody radioterapii
Najczęściej stosowana jest radioterapia zewnętrzna, podczas której pacjentka leży na stole, a duża maszyna porusza się wokół niej, kierując wiązki energii na precyzyjnie określone punkty w piersi.16
Terapia hormonalna (endokrynna)
Większość przypadków inwazyjnego raka zrazikowego (około 90-95%) wykazuje ekspresję receptorów estrogenowych (ER) i/lub progesteronowych (PR), co czyni terapię hormonalną kluczowym elementem leczenia.1718
Zasada działania terapii hormonalnej
Terapia hormonalna, zwana również terapią endokrynną, wykorzystuje leki do blokowania lub zmniejszania poziomu hormonów w organizmie. Zapobiega to wzrostowi komórek nowotworowych, które są wrażliwe na estrogen i progesteron.1920
Rodzaje terapii hormonalnej
Wybór terapii hormonalnej zależy przede wszystkim od statusu menopauzalnego pacjentki:2122
- Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM) – np. tamoksyfen, który blokuje działanie estrogenu na komórki nowotworowe; zalecany głównie u kobiet przed menopauzą
- Inhibitory aromatazy (AI) – np. letrozol (Femara), anastrozol (Arimidex) czy eksemestan, które blokują produkcję estrogenu w organizmie; stosowane u kobiet po menopauzie
- Supresja jajników – stosowana u kobiet przed menopauzą w celu zahamowania produkcji hormonów przez jajniki; może być osiągnięta chirurgicznie lub farmakologicznie
- Selektywne degradatory receptora estrogenowego (SERD) – np. fulwestrant, stosowany głównie w zaawansowanym stadium choroby
Dane z badania BIG 1-98 sugerują, że korzyści z zastosowania inhibitorów aromatazy zamiast tamoksyfenu mogą być relatywnie większe u pacjentek z ILC w porównaniu do pacjentek z inwazyjnym rakiem przewodowym.2322
Czas trwania terapii hormonalnej
Terapia hormonalna jest zwykle stosowana przez 5-10 lat lub nawet dłużej w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby. Decyzja o przedłużeniu terapii powyżej 5 lat zależy od ryzyka genetycznego i ryzyka późnych nawrotów, które są częstsze w ILC niż w raku przewodowym.2425
Chemioterapia
Chemioterapia w leczeniu inwazyjnego raka zrazikowego jest stosowana z większą ostrożnością niż w przypadku raka przewodowego, ze względu na udokumentowaną mniejszą wrażliwość tego typu nowotworu na leczenie cytostatykami.415
Wskazania do chemioterapii
Decyzja o zastosowaniu chemioterapii zależy od wielu czynników, w tym:2126
- Wielkości guza i stopnia zajęcia węzłów chłonnych
- Stopnia złośliwości histologicznej
- Markerów guza
- Wyników testów prognostycznych (np. Mammaprint, Oncotype DX)
Testy genomowe, takie jak Oncotype DX, mogą pomóc w identyfikacji podgrupy pacjentek z hormonozależnym, HER2-ujemnym ILC, które mogą odnieść korzyść z dodania chemioterapii do terapii hormonalnej.27
Rodzaje chemioterapii
Chemioterapia może być stosowana:2829
- Przedoperacyjnie (neoadjuwantowo) – przed operacją w celu zmniejszenia guza i ułatwienia jego usunięcia, co może umożliwić przeprowadzenie lumpektomii zamiast mastektomii
- Pooperacyjnie (adjuwantowo) – po operacji w celu zniszczenia potencjalnie pozostałych komórek nowotworowych i zmniejszenia ryzyka nawrotu
Należy jednak zauważyć, że obecne badania wskazują, iż chemioterapia neoadjuwantowa może być mniej skuteczna w ILC niż w raku przewodowym, co sugeruje, że nie powinna być rutynowo oferowana pacjentkom z operacyjnym, wczesnym stadium ILC, chyba że nowotwór jest miejscowo zaawansowany.1123
Nowe podejście do chemioterapii w ILC
Ostatnie badania pokazują, że nie wszystkie pacjentki z ILC odnoszą korzyść z chemioterapii. Badanie przeprowadzone na pacjentkach z ILC wykazało, że 5-letnie przeżycie było znacznie lepsze u pacjentek, które otrzymały terapię hormonalną (91%) lub kombinację chemioterapii z terapią hormonalną (90%) w porównaniu do samej chemioterapii (79%).30
Sugeruje to, że leczenie ILC powinno być oparte przede wszystkim na terapii hormonalnej, a chemioterapia może nie przynosić dodatkowych korzyści w zakresie poprawy przeżycia, nawet w przypadku guzów z wysokim wskaźnikiem nawrotów.30
Jednak badanie MINDACT zidentyfikowało podgrupę pacjentek z ILC o wysokim ryzyku nawrotu, które mogą odnieść korzyść z dodatkowej terapii adjuwantowej chemioterapią.3132
Terapia celowana
Terapia celowana jest ukierunkowana na określone cechy charakterystyczne komórek nowotworowych, co pozwala na bardziej precyzyjne leczenie z mniejszym prawdopodobieństwem uszkodzenia zdrowych komórek.20
Inhibitory CDK4/6
Inhibitory CDK4/6, takie jak abemacyklib, palbocyklib i rybocyklib, mogą być stosowane w kombinacji z terapią hormonalną i wykazują skuteczność w leczeniu zaawansowanego, hormonozależnego raka piersi, w tym ILC.3334
Dane z badań klinicznych, takich jak PALOMA-2, wykazały korzyści w zakresie przeżycia przy stosowaniu kombinacji inhibitora CDK4/6 z fulwestrantem.34
Terapia anty-HER2
Większość inwazyjnych raków zrazikowych nie wykazuje nadekspresji HER2, co oznacza, że terapie celowane w HER2 są rzadko stosowane w leczeniu ILC.36
Jednak w rzadkich przypadkach ILC z nadekspresją HER2 lub mutacjami aktywującymi HER2, terapie celowane w HER2 mogą być stosowane.35
Nowe kierunki terapii celowanej
Obecnie prowadzone są badania nad nowymi terapiami celowanymi dla ILC, w tym:
- Inhibitory ROS1 – badania sugerują, że białko ROS1 może być ważnym celem w leczeniu ILC; prowadzone są badania kliniczne oceniające skuteczność inhibitorów ROS1 (np. kryzotynib) w połączeniu z terapią hormonalną3635
- Inhibitory FGFR1 – badania wykazały, że komórki ILC mogą być wrażliwe na inhibicję FGFR1, co potencjalnie mogłoby odwrócić oporność na tamoksyfen37
- Inhibitory IGF1R – utrata E-kadheryny w ILC prowadzi do aktywacji receptora IGF1, co stanowi potencjalny cel terapeutyczny38
Immunoterapia
Immunoterapia wykorzystuje siłę układu odpornościowego organizmu do zwalczania komórek nowotworowych. Chociaż nie jest to standardowe leczenie ILC, prowadzone są badania nad rolą immunoterapii w leczeniu tego typu nowotworu.39
Badania sugerują, że podgrupa ILC ze zwiększoną infiltracją limfocytarną może odpowiadać na immunoterapię.40
Skuteczność inhibitorów punktów kontrolnych immunologicznych w leczeniu przerzutowego raka zrazikowego piersi była badana w badaniu klinicznym fazy 2, oceniającym skuteczność karboplatyny i atezolizumabu.37
Leczenie neoadjuwantowe
Leczenie neoadjuwantowe to terapia stosowana przed głównym leczeniem (zwykle operacją) w celu zmniejszenia wielkości guza i poprawy rezultatów leczenia.
Chemioterapia neoadjuwantowa
Jak wspomniano wcześniej, chemioterapia neoadjuwantowa może być mniej skuteczna w ILC niż w raku przewodowym. Według dr Sibylle Loibl, pacjentki z czystym rakiem zrazikowym nie powinny rutynowo otrzymywać chemioterapii neoadjuwantowej ze względu na jej ograniczoną skuteczność.4111
Terapia hormonalna neoadjuwantowa
Ponieważ większość przypadków ILC jest hormonozależna, terapia hormonalna w leczeniu neoadjuwantowym może być preferowana w stosunku do chemioterapii. Badania sugerują, że wczesne stadium ILC wykazuje korzystną odpowiedź na neoadjuwantową terapię hormonalną (NAET), powodując zmniejszenie objętości guza w ciągu kilku miesięcy terapii.42
W szczególności inhibitory aromatazy mogą być korzystne dla pacjentek z ILC w leczeniu neoadjuwantowym. Badanie BIG 1-98 było pierwszym badaniem wskazującym, że może istnieć wyższa korzyść z inhibitora aromatazy stosowanego od początku leczenia u pacjentek z rakiem zrazikowym.23
Leczenie zaawansowanego i przerzutowego ILC
Zaawansowany lub przerzutowy inwazyjny rak zrazikowy wymaga kompleksowego podejścia terapeutycznego.
Terapia hormonalna w chorobie przerzutowej
W przypadku przerzutowego ILC terapia hormonalna wykazała się kluczową rolą w leczeniu. Większość ILC jest hormonozależna, co oznacza, że może odpowiadać na leczenie hormonalne.43
Terapia systemowa w chorobie przerzutowej
Oprócz terapii hormonalnej, w leczeniu zaawansowanego ILC mogą być stosowane:4445
- Inhibitory CDK4/6 w połączeniu z terapią hormonalną
- Pojedyncze leki chemioterapeutyczne, takie jak erubulin
- Inhibitory PARP u pacjentek z mutacjami BRCA
Leczenie skojarzone w chorobie przerzutowej
Badanie analizujące wyniki leczenia pacjentek z ILC w stadium IV z przerzutami tylko do kości wykazało, że pacjentki, które otrzymały leczenie lokoregionalne (chirurgiczne usunięcie pierwotnego guza) w połączeniu z terapią systemową, miały lepsze wskaźniki przeżycia całkowitego niż te, które otrzymały tylko terapię systemową.46
Badania kliniczne i nowe kierunki leczenia
Inwazyjny rak zrazikowy jest coraz częściej uznawany za odrębny podtyp raka piersi wymagający specyficznego podejścia terapeutycznego. Obecnie prowadzone są liczne badania kliniczne ukierunkowane specjalnie na ILC.4748
Obecne badania kliniczne specyficzne dla ILC
Wśród prowadzonych badań klinicznych można wymienić:4935
- ROSALINE – badanie testujące inhibicję ROS1 w połączeniu z terapią hormonalną we wczesnym stadium choroby
- PELOPS – prospektywne, randomizowane badanie dla pacjentek z wczesnym stadium HR-dodatniego ILC lub IDC
- GELATO – jednoramienne, nierandomizowane badanie fazy II dla pacjentek z przerzutowym ILC
- ROLo – nierandomizowane badanie fazy II oceniające stosowanie inhibitora ROS1, kryzotynibu, w połączeniu z selektywnym degradatorem receptora estrogenowego, fulwestrantem
Nowe kierunki badań
Oprócz wymienionych badań, prowadzone są prace nad:5051
- Lepszym zrozumieniem genomu ILC i identyfikacją nowych celów terapeutycznych
- Opracowaniem lepszych metod obrazowania specyficznych dla ILC
- Optymalizacją wyboru terapii hormonalnej dla pacjentek z ILC
- Badaniem roli immunoterapii w leczeniu ILC
Niedawna prezentacja badania na kongresie ESMO Breast Cancer Annual Congress w 2024 roku wykazała, że eksemestan (inhibitor aromatazy) z supresją jajników był bardziej korzystny niż sam tamoksyfen dla inwazyjnego raka zrazikowego w porównaniu do inwazyjnego raka przewodowego u kobiet przed menopauzą.50
Kompleksowe podejście do leczenia
Kompleksowe leczenie inwazyjnego raka zrazikowego wymaga multidyscyplinarnego zespołu specjalistów, w tym chirurgów onkologów, onkologów klinicznych, radioterapeutów, radiologów, patologów i innych.33
Indywidualizacja leczenia
Plan leczenia jest ustalany indywidualnie dla każdej pacjentki, biorąc pod uwagę:552
- Charakterystykę nowotworu (wielkość, stopień zaawansowania, status receptorów)
- Stan zdrowia pacjentki
- Preferencje pacjentki
- Potencjalne działania niepożądane leczenia
Opieka wspierająca
Oprócz leczenia onkologicznego, ważnym elementem kompleksowej opieki nad pacjentką z ILC jest też:20
- Poradnictwo psychologiczne
- Terapia żywieniowa
- Opieka paliatywna
- Fizjoterapia
Wsparcie to ma na celu pomóc pacjentkom w radzeniu sobie z fizycznymi i emocjonalnymi wyzwaniami związanymi z leczeniem raka.20
Perspektywy przyszłego leczenia
Inwazyjny rak zrazikowy zyskuje coraz większe uznanie jako odrębny podtyp raka piersi o unikalnych cechach biologicznych i klinicznych. Leczenie ILC ewoluuje w miarę postępu badań nad specyficznymi dla tego typu nowotworu mechanizmami molekularnymi i potencjalnymi celami terapeutycznymi.253
Przyszłe strategie leczenia będą prawdopodobnie obejmować bardziej spersonalizowane podejście, uwzględniające unikalną biologię ILC i indywidualne cechy genetyczne każdej pacjentki. Szczególnie obiecujące są badania nad terapiami celowanymi skierowanymi przeciwko specyficznym mutacjom lub ścieżkom sygnałowym aktywnym w ILC.5455
Kluczowym elementem postępu w leczeniu inwazyjnego raka zrazikowego jest zwiększenie udziału pacjentek z ILC w badaniach klinicznych oraz projektowanie badań klinicznych specjalnie ukierunkowanych na ten podtyp nowotworu.5657
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.