Hipotonia ortostatyczna (hipotensja ortostatyczna)
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Hipotonia ortostatyczna (HO) jest powszechnym zaburzeniem układu sercowo-naczyniowego, szczególnie u osób starszych, które niezależnie zwiększa ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, niewydolność serca i migotanie przedsionków, a także śmiertelność. Częstość występowania HO waha się od 2 do 57% w zależności od populacji i metody pomiaru, a jej ryzyko rośnie wraz z wiekiem, obecnością cukrzycy, nadciśnienia tętniczego oraz wcześniejszymi upadkami. Zespół kruchości (FI-MDS 0,27) jest istotnym predyktorem śmiertelności (czułość 77%, swoistość 49%, AUC=0,651; p=0,007) i koreluje z podatnością na HO oraz ryzykiem upadków. W populacji pacjentów z niewydolnością serca HO występuje u około 22% chorych i wiąże się z płcią męską, wyższą klasą NYHA oraz niestosowaniem inhibitorów ACE, jednak nie koreluje ze zwiększoną śmiertelnością w ciągu roku, a nawet wiąże się z niższym ryzykiem rehospitalizacji z powodu niewydolności serca.
- Prognoza w hipotonii ortostatycznej (hipotensji ortostatycznej)
- Wskaźniki prognostyczne hipotonii ortostatycznej
- Hipotonia ortostatyczna a zespół kruchości
- Wpływ hipotonii ortostatycznej na rokowanie w niewydolności serca
- Wpływ definicji i metody pomiaru na ocenę prognostyczną
- Ograniczenia w ocenie hipotonii ortostatycznej u osób w podeszłym wieku
- Czynniki wpływające na rokowanie w hipotonii ortostatycznej
- Wnioski dotyczące rokowania w hipotonii ortostatycznej
Prognoza w hipotonii ortostatycznej (hipotensji ortostatycznej)
Hipotonia ortostatyczna (hipotensja ortostatyczna) to powszechne zaburzenie układu sercowo-naczyniowego, które może występować z objawami lub bez objawów neurodegeneracyjnych. Mimo że często przebiega bezobjawowo lub z minimalnymi objawami, obecność hipotonii ortostatycznej niezależnie zwiększa śmiertelność oraz częstość występowania zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, niewydolności serca i migotania przedsionków.1 Zaburzenie to jest związane ze zwiększonym ryzykiem upadków, zaburzeń poznawczych i zgonu, a także z obniżoną jakością życia.2
Wskaźniki prognostyczne hipotonii ortostatycznej
Badania wykazały, że hipotonia ortostatyczna jest czynnikiem ryzyka poważnych konsekwencji zdrowotnych. Obecność tego zaburzenia wiąże się z:12
- Zwiększonym ryzykiem upadków
- Pogorszeniem funkcji poznawczych
- Wyższym ryzykiem demencji
- Większą częstością chorób sercowo-naczyniowych
- Zwiększoną śmiertelnością
Analiza jednozmienna potwierdziła, że wzrost częstości występowania hipotonii ortostatycznej jest silnie związany z wiekiem, współistniejącymi chorobami przewlekłymi związanymi z wiekiem oraz wcześniejszymi upadkami. Analizy wieloczynnikowe wykazały, że szczególnie podeszły wiek i obecność cukrzycy są związane ze zwiększoną częstością występowania hipotonii ortostatycznej.3
Hipotonia ortostatyczna a zespół kruchości
Zespół kruchości (frailty) można ocenić za pomocą indeksu kruchości opartego na danych MDS (Minimum Data Set) u osób starszych mieszkających w placówkach opieki długoterminowej. Wykazano, że jest on powiązany z podatnością na hipotonię ortostatyczną, ryzykiem upadków i śmiertelnością w okresie 3 lat.4 Badania wskazują, że osoby starsze, które są zarówno kruche, jak i mają zaburzoną kontrolę ciśnienia krwi w pozycji stojącej, mają szczególnie wysokie ryzyko upadków i powinny otrzymać dostosowane do ich potrzeb postępowanie w celu złagodzenia tego ryzyka.4
Obecność zespołu kruchości (FI-MDS 0,27) okazała się istotnym predyktorem śmiertelności z czułością 77% i swoistością 49% (AUC=0,651; p=0,007).4 Niektórzy autorzy sugerują, że hipotonia ortostatyczna może być traktowana jako marker kruchości klinicznej, jednak bezpośrednia korelacja nie została jednoznacznie potwierdzona we wszystkich badaniach.5
Wpływ hipotonii ortostatycznej na rokowanie w niewydolności serca
Interesujące obserwacje dotyczą pacjentów z niewydolnością serca. Chociaż hipotonia ortostatyczna jest związana ze śmiertelnością w populacji ogólnej, jej wartość prognostyczna w niewydolności serca jest mniej jednoznaczna.6 Pierwsze badanie prospektywne oceniające wartość prognostyczną hipotonii ortostatycznej u pacjentów z niewydolnością serca wykazało, że:6
- Około 22% badanej populacji z niewydolnością serca było dotkniętych hipotonią ortostatyczną
- Hipotonia ortostatyczna była związana z płcią męską, wysoką klasyfikacją NYHA i niestosowaniem inhibitorów ACE
- Pacjenci z hipotonią ortostatyczną mieli niższe ryzyko ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca po wypisie
- Hipotonia ortostatyczna nie była związana ze śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny w ciągu roku
Te ustalenia sugerują, że hipotonia ortostatyczna niekoniecznie jest markerem złego rokowania u pacjentów z niewydolnością serca. Dlatego obecność hipotonii ortostatycznej nie uzasadnia odstawienia lub zmniejszenia dawki leków, które potwierdzono jako poprawiające rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca.6
Wpływ definicji i metody pomiaru na ocenę prognostyczną
Częstość występowania hipotonii ortostatycznej różni się w zależności od przyjętej definicji, badanej populacji, miejsca opieki i metody pomiaru.1 Aktualna metoda pomiaru ciśnienia krwi w pozycji stojącej koncentruje się na wielkości spadku ciśnienia i może stanowić nadmierne uproszczenie podejścia. Niektóre badania sugerują, że rzeczywiste wartości ciśnienia krwi w pozycji stojącej mogą mieć większe znaczenie dla wyników klinicznych niż sama redukcja ciśnienia krwi przy wstawaniu.2
Częstość występowania hipotonii ortostatycznej waha się od 2 do 57% w środowiskach społecznych, podstawowej opiece zdrowotnej i opiece instytucjonalnej; zwiększona częstość występowania jest związana z podeszłym wiekiem, cukrzycą i nadciśnieniem.1 Niestosowanie się do konsensusowej definicji hipotonii ortostatycznej wydaje się zaniżać częstość jej występowania, dlatego zaleca się przyjęcie konsensusu jako standardu przy badaniu hipotonii ortostatycznej.3
Ograniczenia w ocenie hipotonii ortostatycznej u osób w podeszłym wieku
Hipotonia ortostatyczna dotyka znaczny odsetek pacjentów na oddziałach geriatrycznych, chociaż problem ten może być niedoszacowany ze względu na ograniczenia w wykonywaniu testu pionizacji (Active Standing Test – AST) u bardzo kruchych i funkcjonalnie zależnych pacjentów.7 Może to wskazywać, że ze względu na ograniczenia w wykonywaniu AST, problem hipotonii ortostatycznej może być niedoszacowany w populacji pacjentów bardzo kruchych i niepełnosprawnych.5
Czynniki wpływające na rokowanie w hipotonii ortostatycznej
Jako istotne predyktory hipotonii ortostatycznej, które mogą wpływać na rokowanie, zidentyfikowano:5
- Hipotensję rozkurczową przy przyjęciu na oddział
- Ryzyko niedożywienia według skali MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form)
- Chorobę Parkinsona
- Stosowanie niektórych leków (alfa1-blokery, neuroleptyki i memantyna)
Co ciekawe, sam status kruchości per se nie był istotnym predyktorem hipotonii ortostatycznej w niektórych badaniach.5
Wpływ na opiekę kliniczną i zalecenia
Obecne wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dotyczące nadciśnienia zalecają badanie w kierunku hipotonii ortostatycznej w przypadku cukrzycy typu 2, objawów ortostatycznych lub wieku 80 lat lub więcej.1 Wyniki badań podkreślają znaczenie rozważenia sprawdzenia obecności hipotonii ortostatycznej, szczególnie w populacjach wrażliwych, aby umożliwić interwencje mające na celu jej leczenie.1
Celem opieki zdrowotnej w ocenie hipotonii ortostatycznej jest znalezienie przyczyny i określenie leczenia, chociaż przyczyna nie zawsze jest znana. Leczenie hipotonii ortostatycznej jest skierowane na przyczynę, a nie na samo niskie ciśnienie krwi.8 Na przykład, jeśli odwodnienie powoduje hipotonię ortostatyczną, lekarz może zasugerować zmiany stylu życia, takie jak picie większej ilości wody. Jeśli lek powoduje niskie ciśnienie krwi przy wstawaniu, leczenie może obejmować zmianę dawki lub odstawienie leku.8
Jeśli hipotonia ortostatyczna nie poprawia się po zmianach stylu życia, mogą być potrzebne leki zwiększające ciśnienie krwi lub objętość krwi. Rodzaj leku zależy od typu hipotonii ortostatycznej.8
Wnioski dotyczące rokowania w hipotonii ortostatycznej
Podsumowując, hipotonia ortostatyczna stanowi istotny problem zdrowotny, szczególnie u osób starszych, związany z pogorszeniem rokowania w wielu aspektach. Niezależnie zwiększa ona ryzyko śmiertelności oraz występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, niewydolność serca i migotanie przedsionków.12
Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak podeszły wiek, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze oraz wcześniejsze upadki.3 W przypadku pacjentów z niewydolnością serca, hipotonia ortostatyczna może mieć odmienne znaczenie prognostyczne i nie zawsze wiąże się z gorszym rokowaniem.6
Wczesne rozpoznanie i odpowiednie postępowanie w hipotonii ortostatycznej może pomóc w zmniejszeniu ryzyka związanych z nią niekorzystnych następstw zdrowotnych, dlatego zaleca się rutynowe badanie w kierunku tego zaburzenia u osób z grupy ryzyka.13
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Orthostatic Hypotension: Epidemiology, Prognosis, and Treatment – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271068/
Orthostatic hypotension (OH) is a common cardiovascular disorder, with or without signs of underlying neurodegenerative disease. […] Despite being largely asymptomatic or with minimal symptoms, the presence of OH independently increases mortality and the incidence of myocardial infarction, stroke, heart failure, and atrial fibrillation. […] In this review, we outline the etiology and prevalence of OH in the general population, summarize its relationship with morbidity and mortality, propose a diagnostic and therapeutic algorithm, and delineate current challenges and future perspectives.
- #1 The Prevalence of Orthostatic Hypotension: A Systematic Review and Meta-Analysishttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6909901/
Orthostatic hypotension (OH) is associated with increased risk of falls, cognitive impairment and death, as well as a reduced quality of life. […] Recent studies have also identified an association between OH with cognitive impairment, stroke, and mortality. […] The current method to measure postural BP is focussed on the magnitude of drop and may represent an over simplification of the approach. […] Although a recent meta-analysis has suggested that the presence of OH is associated with time to first fall, other studies have suggested that actual standing BP may have more relevance to clinical outcomes than the reduction in BP with standing. […] OH is associated with significant morbidity, such as falls, a reduced quality of life and an increased risk of dementia, cardiovascular disease, and mortality.
- #1 Prevalence of postural hypotension in primary, community and institutional care: a systematic review and meta-analysis | BMC Primary Care | Full Texthttps://bmcprimcare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-020-01313-8
Postural hypotension (PH), the reduction in blood pressure when rising from sitting or lying to standing, is a risk factor for falls, cognitive decline and mortality. […] PH prevalence varies according to definition, population, care setting and measurement method. […] Our findings emphasise the importance of considering checking for PH, particularly in vulnerable populations, to enable interventions to manage it. […] Current National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hypertension guidelines advise testing for PH in the presence of type 2 diabetes, postural symptoms or aged 80 or over. […] The prevalence of PH has been reported as ranging from 2 to 57% in community settings, primary care and institutional care cohorts; increasing prevalences have been associated with older age, diabetes and hypertension.
- #2 The Prevalence of Orthostatic Hypotension: A Systematic Review and Meta-Analysishttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6909901/
Orthostatic hypotension (OH) is associated with increased risk of falls, cognitive impairment and death, as well as a reduced quality of life. […] Recent studies have also identified an association between OH with cognitive impairment, stroke, and mortality. […] The current method to measure postural BP is focussed on the magnitude of drop and may represent an over simplification of the approach. […] Although a recent meta-analysis has suggested that the presence of OH is associated with time to first fall, other studies have suggested that actual standing BP may have more relevance to clinical outcomes than the reduction in BP with standing. […] OH is associated with significant morbidity, such as falls, a reduced quality of life and an increased risk of dementia, cardiovascular disease, and mortality.
- #2 Prevalence of postural hypotension in primary, community and institutional care: a systematic review and meta-analysis | BMC Primary Care | Full Texthttps://bmcprimcare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-020-01313-8
Postural hypotension (PH), the reduction in blood pressure when rising from sitting or lying to standing, is a risk factor for falls, cognitive decline and mortality. […] PH prevalence varies according to definition, population, care setting and measurement method. […] Our findings emphasise the importance of considering checking for PH, particularly in vulnerable populations, to enable interventions to manage it. […] Current National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hypertension guidelines advise testing for PH in the presence of type 2 diabetes, postural symptoms or aged 80 or over. […] The prevalence of PH has been reported as ranging from 2 to 57% in community settings, primary care and institutional care cohorts; increasing prevalences have been associated with older age, diabetes and hypertension.
- #3 Prevalence of postural hypotension in primary, community and institutional care: a systematic review and meta-analysis | BMC Primary Care | Full Texthttps://bmcprimcare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-020-01313-8
Our univariable regression analyses confirmed that an increasing PH prevalence is strongly associated with increasing age, with age-related chronic diseases and with previous falls. […] Multivariable analyses revealed that increasing age and presence of diabetes were particularly associated with increased PH prevalence; such individuals may benefit from routine checking for postural hypotension. […] Overall, these findings demonstrate the substantial prevalence of PH across a range of populations and care settings relevant to primary care. […] Failure to follow the consensus definition of PH appears to underestimate prevalence, therefore we advocate adoption of the consensus as a standard whenever checking for PH.
- #4 Relationships between orthostatic hypotension, frailty, falling and mortality in elderly care home residents | BMC Geriatrics | Full Texthttps://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12877-019-1082-6
Orthostatic hypotension (OH; profound falls in blood pressure when upright) is a common deficit that increases in incidence with age, and may be associated with falling risk. […] Frailty can be captured using a frailty index based on MDS data in elderly individuals living in long term care, and is related to susceptibility to orthostatic hypotension, falling risk and 3-year mortality. […] Older adults who are both frail and have impaired orthostatic blood pressure control have a particularly high risk of falling and should receive tailored management to mitigate this risk. […] The presence of frailty (FI-MDS 0.27) was a significant predictor of mortality with a sensitivity of 77% and specificity of 49% (AUC=0.651; p=0.007).
- #5https://link.springer.com/article/10.1007/s12603-019-1201-2
It may indicate that due to limitations in the performance of AST, the problem of OH may be underestimated in very frail and disabled patients population. […] According to some authors OH may be treated as a marker of clinical frailty but we did not found this kind of direct correlation in our study. […] Diastolic hypotension on admission to the ward, malnutrition risk according to MNA-SF, Parkinsons disease and some drugs used (alfa1-blockers, neuroleptics and memantine), and no frailty status per se, were significant predictors of OH.
- #6 Prognostic value of postural hypotension in hospitalized patients with heart failure | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-022-06760-0
Although postural hypotension (PH) is reportedly associated with mortality in the general population, the prognostic value for heart failure is unclear. […] In conclusion, PH was associated with reduced risk of heart failure readmission but not with 1-year mortality in older patients with heart failure. […] To the best of our knowledge, this is the first study to prospectively investigate the prognostic value of PH in patients with heart failure. […] (1) 22% of the study population was affected by PH; (2) PH was associated with male sex, high NYHA classification, and not taking ACE-Is; and (3) patients with PH had a lower risk of heart failure readmission after discharge and PH was not associated with all-cause death. […] Our findings showed that PH was observed in 22% of elderly hospitalized patients with heart failure. The presence of PH was not associated with 1-year mortality, but was associated with a lower risk of heart failure readmission. Our findings imply that PH is not necessarily a marker of poor prognosis; therefore, the presence of PH does not justify the withdrawal or down-titration of drugs that have been confirmed to improve the prognosis of patients with heart failure.
- #7https://link.springer.com/article/10.1007/s12603-019-1201-2
Orthostatic hypotension (OH) is a common problem in older people. […] The aim of the study was to assess the prevalence of OH in geriatric ward patients and its association with health and functional ability characteristics and patients frailty status. […] OH affects a significant percentage of patients in the geriatric ward, although this problem may be underestimated due to limitations in the performance of AST in very frail and functionally dependent patients. […] The aim of the study was to assess the prevalence and clinical determinants of OH in geriatric in-patients, with special regard to its correlation with functional ability characteristics and frailty status. […] The results of our study revealed that OH affects a significant percentage of patients in the geriatric ward.
- #8 Orthostatic hypotension (postural hypotension) – Diagnosis & treatment – Mayo Clinichttps://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/orthostatic-hypotension/diagnosis-treatment/drc-20352553
A health care provider’s goal in evaluating orthostatic hypotension is to find the cause and determine treatment. The cause isn’t always known. […] Treatment for orthostatic hypotension is directed at the cause rather than the low blood pressure itself. For example, if dehydration causes orthostatic hypotension, your health care provider may suggest lifestyle changes such as drinking more water. If a medication causes low blood pressure when standing, treatment may involve changing the dose or stopping the drug. […] If orthostatic hypotension doesn’t improve with lifestyle changes, medications may be needed to increase blood pressure or blood volume. The type of medication depends on the type of orthostatic hypotension. […] For orthostatic hypotension, questions to ask your health care provider include: What’s the most likely cause of my symptoms? […] Your health care provider will likely ask you questions, such as: How often do you have symptoms?