Glomerulonefryt
Etiologia i przyczyny
Glomerulonefryt to zespół chorób nerek charakteryzujący się immunologicznym zapaleniem kłębuszków nerkowych, prowadzącym do uszkodzenia błony podstawnej, mezangium lub śródbłonka naczyń włosowatych. Etiologia jest złożona i obejmuje postaci pierwotne oraz wtórne, związane z infekcjami (np. poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek po infekcjach paciorkowcowych), chorobami autoimmunologicznymi (np. toczeń rumieniowaty układowy, nefropatia IgA, zespół Goodpasture’a, zapalenia naczyń ANCA-zależne), czynnikami genetycznymi (np. zespół Alporta) oraz ekspozycją na leki (NLPZ, penicylamina, hydralazyna) i toksyny. Warto podkreślić, że glomerulonefryt może manifestować się krwiomoczem, białkomoczem oraz azotemią, a w przebiegu przewlekłym prowadzić do postępującej niewydolności nerek i schyłkowej niewydolności nerek. Około 10% pacjentów z nefropatią IgA oraz 40% z błoniasto-rozplemowym kłębuszkowym zapaleniem nerek (MPGN) rozwija przewlekłą niewydolność nerek w ciągu 10 lat, a 80% chorych z ogniskowym segmentalnym stwardnieniem kłębuszków nerkowych (FSGS) przechodzi do schyłkowej niewydolności nerek w tym samym okresie.
- Etiologia glomerulonefrytu
- Choroby infekcyjne jako przyczyna glomerulonefrytu
- Choroby autoimmunologiczne jako przyczyna glomerulonefrytu
- Zapalenia naczyń (vasculitis) jako przyczyna glomerulonefrytu
- Choroby powodujące bliznowacenie kłębuszków nerkowych
- Cukrzyca
- Nadciśnienie tętnicze
- Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)
- Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek (MPGN)
- Czynniki genetyczne jako przyczyna glomerulonefrytu
- Leki i toksyny jako przyczyna glomerulonefrytu
- Nowotwory jako przyczyna glomerulonefrytu
- Idiopatyczny glomerulonefryt
- Czynniki ryzyka glomerulonefrytu
- Podsumowanie etiologii glomerulonefrytu
Etiologia glomerulonefrytu
Glomerulonefryt (glomerulonephritis) to zespół chorób nerek charakteryzujący się zapaleniem kłębuszków nerkowych, odpowiedzialnych za filtrację krwi. Jest to schorzenie o podłożu immunologicznym, w którym dochodzi do uszkodzenia błony podstawnej, mezangium lub śródbłonka naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, prowadzącego do krwiomoczu, białkomoczu i azotemii1. Etiologia glomerulonefrytu jest złożona i może mieć charakter pierwotny (ograniczony do nerek) lub wtórny (jako manifestacja innej choroby układowej)23.
Podłoże immunologiczne
Podstawowy mechanizm patogenetyczny wspólny dla wszystkich rodzajów glomerulonefrytu ma charakter immunologiczny, w którym aktywne są zarówno szlaki humoralne, jak i komórkowe4. Większość przypadków glomerulonefrytu jest spowodowana nadmierną aktywacją układu odpornościowego, który atakuje kłębuszki nerkowe56. W oparciu o mechanizmy immunopatogenezy glomerulonefryt można sklasyfikować na pięć kategorii: związany z infekcją, autoimmunologiczny, alloimmunologiczny, autozapalny oraz związany z gammapatią monoklonalną7.
Uszkodzenie immunologiczne kłębuszków nerkowych następuje, gdy odpowiedź humoralna na różne czynniki wywołujące prowadzi do odkładania się immunoglobulin i aktywacji układu dopełniacza w kłębuszkach. W chorobach kłębuszkowych, które są przede wszystkim spowodowane uszkodzeniem immunologicznym, odkładanie kompleksów immunologicznych jest procesem aktywnym, spowodowanym wiązaniem in situ przeciwciał z antygenami zlokalizowanymi w kłębuszkach8.
Choroby infekcyjne jako przyczyna glomerulonefrytu
Choroby zakaźne mogą bezpośrednio lub pośrednio prowadzić do glomerulonefrytu9. Infekcje są jedną z najczęstszych przyczyn glomerulonefrytu, zwłaszcza jego ostrej postaci.
Infekcje bakteryjne
Najczęściej spotykaną postacią glomerulonefrytu wywołanego przez infekcję jest poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek (post-infectious glomerulonephritis, PIGN), które występuje w następstwie infekcji paciorkowcowych10. Bakteryjne infekcje, które mogą prowadzić do glomerulonefrytu, obejmują:
- Infekcje paciorkowcowe (Streptococcus pyogenes) – najczęstsza przyczyna ostrego poinfekcyjnego glomerulonefrytu1112
- Infekcje gardła (angina paciorkowcowa) – glomerulonefryt zwykle pojawia się ponad tydzień po infekcji13
- Infekcje skórne (liszajec) – glomerulonefryt może się rozwinąć 3-4 tygodnie po infekcji skórnej14
- Bakteryjne zapalenie wsierdzia – powikłanie infekcji zastawek serca15
- Infekcje gronkowcowe (Staphylococcus aureus)16
- Infekcje wywołane przez Mycoplasma, Neisseria meningitidis, Salmonella typhi17
- Ropnie narządowe (spowodowane przez Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella lub Clostridium)18
W przypadku poinfekcyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek (PIGN), kompleksy immunologiczne (utworzone z antygenu, przeciwciał i dopełniacza) zostają uwięzione w filtrach nerkowych. Filtry stają się wówczas zapalone, co prowadzi do nieskutecznego funkcjonowania nerek19. Choroba ta zwykle rozwija się 1-2 tygodnie po nieleczonej infekcji gardła lub 3-4 tygodnie po nieleczonej infekcji skórnej20.
Infekcje wirusowe
Infekcje wirusowe również mogą prowadzić do glomerulonefrytu. Do najważniejszych należą:
- Zakażenie wirusem HIV2122
- Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C2324
- Zakażenia wirusem cytomegalii25
- Zakażenia wirusem Epsteina-Barr26
- Zakażenia wywołane przez parwowirus B1927
- Zakażenia wirusem Coxsackie28
- Zakażenia wirusem ospy wietrznej (Varicella)29
- Odra i świnka30
Infekcje pasożytnicze i grzybicze
Do rzadszych, ale istotnych przyczyn glomerulonefrytu należą również:
- Malaria (wywołana przez Plasmodium falciparum lub P. malariae)31
- Schistosomatoza (wywołana przez Schistosoma mansoni)32
- Zakażenia grzybicze – kandydoza (Candida albicans) lub kokcydioidomykoza (Coccidioides immitis)33
- Leiszmanioza i toksoplazmoza34
Choroby autoimmunologiczne jako przyczyna glomerulonefrytu
Choroby autoimmunologiczne to schorzenia powodowane przez atak układu odpornościowego na zdrowe tkanki. Choroby autoimmunologiczne, które mogą powodować glomerulonefryt, obejmują35:
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest przewlekłą chorobą zapalną, która może wpływać na wiele części ciała, w tym skórę, stawy, nerki, krwinki, serce i płuca36. Zapalenie spowodowane przez toczeń może dotknąć różnych obszarów ciała, w tym nerek37. Nefropatia toczniowa może powodować glomerulonefryt (zwłaszcza klasy IV), który może postępować stosunkowo szybko38.
Nefropatia IgA (choroba Bergera)
Nefropatia IgA jest najczęstszą przyczyną glomerulonefrytu na świecie39. Charakteryzuje się nawracającymi epizodami krwi w moczu i wynika z odkładania się przeciwciał immunoglobuliny A (IgA) w kłębuszkach40. Nefropatia IgA może postępować przez lata bez zauważalnych objawów41. Około 10% pacjentów z nefropatią IgA rozwija przewlekłą niewydolność nerek i schyłkową niewydolność nerek w ciągu 10 lat42.
Zespół Goodpasture’a
Zespół Goodpasture’a (obecnie nazywany chorobą związaną z przeciwciałami anty-GBM) to rzadka choroba autoimmunologiczna, która atakuje płuca i nerki43. Powoduje krwawienie w płucach, a także glomerulonefryt44. W zespole Goodpasture’a przeciwciała IgG skierowane przeciwko błonie podstawnej kłębuszków wyzwalają reakcję zapalną, powodując zespół nefrytyczny i odkrztuszanie krwi45.
Zapalenia naczyń (vasculitis) jako przyczyna glomerulonefrytu
Zapalenie naczyń (vasculitis) to stan zapalny naczyń krwionośnych. Rodzaje zapaleń naczyń, które mogą powodować glomerulonefryt, obejmują46:
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej choroba Wegenera) to postać zapalenia naczyń wpływająca na małe i średnie naczynia krwionośne w płucach, górnych drogach oddechowych i nerkach47. Powoduje glomerulonefryt, który łączy górne i dolne ziarniniakowate zapalenie nerek48.
Mikroskopowe zapalenie wielonaczynowe
Mikroskopowe zapalenie wielonaczynowe (MPA) to postać zapalenia naczyń, które może prowadzić do glomerulonefrytu. Jest to jedno z schorzeń związanych z przeciwciałami ANCA (przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów)4950.
Inne zapalenia naczyń
- Plamica Henocha-Schönleina – choroba obejmująca fioletowe plamy na skórze, bóle stawów, problemy żołądkowo-jelitowe i glomerulonefryt51
- Eozynofilowe zapalenie ziarniniakowe z zapaleniem naczyń (dawniej zespół Churga-Straussa)52
- Guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa) – forma zapalenia naczyń, która wpływa na małe i średnie naczynia krwionośne w wielu częściach ciała, w tym sercu, nerkach i jelitach53
- Krioglobulinemia – stan, w którym nieprawidłowe białka (krioglobuliny) we krwi zagęszczają się w niskich temperaturach, co może prowadzić do zapalenia naczyń i glomerulonefrytu54
Choroby powodujące bliznowacenie kłębuszków nerkowych
Niektóre choroby lub stany powodują bliznowacenie kłębuszków nerkowych, co prowadzi do obniżenia funkcji nerek i jej postępującego pogarszania55.
Cukrzyca
Nefropatia cukrzycowa jest wiodącą przyczyną chorób kłębuszków nerkowych i całkowitej niewydolności nerek w Stanach Zjednoczonych. Cukrzyca powoduje wysokie poziomy cukru we krwi, które mogą uszkodzić nerki56. Prowadzi do bliznowacenia kłębuszków nerkowych (glomeruloskleroza)57.
Nadciśnienie tętnicze
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze może uszkodzić delikatne struktury nerek, prowadząc do glomerulonefrytu w miarę upływu czasu58. Wysokie ciśnienie krwi może uszkodzić nerki i upośledzić ich zdolność do prawidłowego funkcjonowania59.
Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)
Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) charakteryzuje się rozproszonym bliznowaceniem niektórych kłębuszków i może wynikać z innej choroby lub czasami występować bez znanej przyczyny60. Około 80% pacjentów z FSGS postępuje do schyłkowej niewydolności nerek w ciągu 10 lat; pacjenci z wariantem zapadającym się (złośliwy FSGS) mają szybszy postęp; ta forma może być idiopatyczna lub związana z infekcją HIV61.
Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek (MPGN)
Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek jest formą glomerulonefrytu spowodowaną nieprawidłowym gromadzeniem się przeciwciał w nerkach62. Powstaje w wyniku rozszerzenia i rozrostu komórek mezangialnych w wyniku odkładania się dopełniacza63. Około 40% pacjentów z MPGN postępuje do przewlekłej niewydolności nerek i schyłkowej niewydolności nerek w ciągu 10 lat64.
Czynniki genetyczne jako przyczyna glomerulonefrytu
W niektórych przypadkach glomerulonefryt ma podłoże genetyczne i występuje rodzinnie65.
Zespół Alporta
Zespół Alporta (dziedziczne zapalenie nerek) to dziedziczna choroba genetyczna, która może powodować glomerulonefryt, a także inne objawy, takie jak utrata słuchu i/lub wzroku66. Jest to dziedziczna postać glomerulonefrytu, która może również upośledzać słuch lub wzrok67. Choroba ta może być dziedziczona od rodzica i może powodować glomerulonefryt wraz z innymi objawami68.
Inne czynniki genetyczne
Predyspozycje genetyczne leżą u podstaw niektórych przypadków. Historia rodzinna chorób nerek może zwiększyć ryzyko rozwoju glomerulonefrytu. Dodatkowo, niektóre mutacje genetyczne mogą zwiększyć podatność jednostki na te schorzenia69. Czynniki genetyczne prawdopodobnie predysponują do tego stanu, ponieważ prawie 40% pacjentów z poinfekcyjnym kłębuszkowym zapaleniem nerek (PSGN) podaje pozytywny wywiad rodzinny70.
Leki i toksyny jako przyczyna glomerulonefrytu
W niektórych przypadkach glomerulonefryt może być spowodowany przez określone leki71. Do leków i toksyn, które mogą prowadzić do glomerulonefrytu, należą:
Leki przeciwzapalne
Nefropatia analgetyczna jest spowodowana ciężkim i długotrwałym stosowaniem niektórych środków przeciwbólowych (analgetyków), w tym niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen i naproksen72. Stosowanie NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych) zwiększa ryzyko73.
Inne leki
- Penicylamina74
- Hydralazyna75
- Allopurinol76
- Rifampicyna77
- Lit78
- Interferon alfa79
- Leki chemioterapeutyczne (np. gemcytabina, mitomycyna C)80
Toksyny środowiskowe
Ekspozycja na rozpuszczalniki węglowodorowe81 oraz rtęć82 również może zwiększać ryzyko rozwoju glomerulonefrytu. Większość przypadków glomerulonefrytu można zapobiec poprzez unikanie lub ograniczanie ekspozycji na rozpuszczalniki organiczne, rtęć i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)83.
Nowotwory jako przyczyna glomerulonefrytu
Glomerulonefryt jest związany z pewnymi nowotworami84. Do nowotworów, które mogą powodować glomerulonefryt, należą:
- Rak żołądka85
- Rak płuc86
- Przewlekła białaczka limfocytowa87
- Szpiczak mnogi8889
- Chłoniak Hodgkina90
- Czerniak91
Niektóre rodzaje glomerulonefrytu są związane ze stanami nowotworowymi, takimi jak nacieki szpiku kostnego i guzy narządów litych, i mogą wymagać dalszych badań przesiewowych w kierunku tych schorzeń za pomocą tomografii komputerowej, endoskopii lub badań szpiku kostnego92.
Idiopatyczny glomerulonefryt
W wielu przypadkach przyczyna glomerulonefrytu pozostaje nieznana, stan taki określa się jako glomerulonefryt idiopatyczny9394. Czasami nie jest jasne, co powoduje glomerulonefryt95. W przewlekłej postaci glomerulonefrytu, która rozwija się przez wiele lat, u wielu osób nie można znaleźć przyczyny96.
Czynniki ryzyka glomerulonefrytu
Nie każdy z czynnikami ryzyka rozwinie glomerulonefryt. I nie każdy z tym schorzeniem ma czynnik ryzyka. Niemniej jednak, znane czynniki ryzyka obejmują97:
- Osobista lub rodzinna historia chorób nerek
- Przyjmowanie określonych leków
- Ekspozycja na określone toksyny
- Przebycie określonych infekcji wirusowych (jak paciorkowce) lub bakteryjnych (bakteryjne zapalenie wsierdzia)
- Choroby autoimmunologiczne
- Słaba higiena, przeludnienie i niski status społeczno-ekonomiczny – ważne czynniki ryzyka dla wybuchów paciorkowców, co wyjaśnia wyższą częstość występowania PSGN w zubożałych krajach98
Podsumowanie etiologii glomerulonefrytu
Glomerulonefryt ma złożoną i wieloczynnikową etiologię, obejmującą procesy immunologiczne, infekcje, choroby układowe, czynniki genetyczne, leki, toksyny i nowotwory. Zrozumienie przyczyny glomerulonefrytu jest kluczowe dla określenia najbardziej skutecznego planu leczenia99. W wielu przypadkach identyfikacja możliwego czynnika etiologicznego jest ważna100.
Skuteczne leczenie może spowolnić przypadki przewlekłego glomerulonefrytu. Bez względu na to, czy jest to ostra czy przewlekła postać, poważne przypadki glomerulonefrytu mogą postępować do ograniczonej funkcji nerek, przewlekłej niewydolności nerek i schyłkowej niewydolności nerek101. Większość form glomerulonefrytu uważa się za zaburzenia postępujące. Bez odpowiedniego leczenia, dochodzi do postępu do przewlekłego glomerulonefrytu (charakteryzującego się postępującym uszkodzeniem kłębuszków i włóknieniem śródmiąższowym, prowadzącym do zmniejszonego wskaźnika filtracji kłębuszkowej)102.
Glomerulonefryt może prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek (AKI) lub może stopniowo postępować do przewlekłej niewydolności nerek103. Dlatego wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie przyczynowe są kluczowe dla zapobiegania długoterminowym konsekwencjom tej choroby.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.