Gist (guz podścieliskowy przewodu pokarmowego)
Epidemiologia
Gastrointestinal stromal tumor (GIST) to najczęstszy nowotwór mezenchymalny przewodu pokarmowego, stanowiący 1-3% wszystkich nowotworów tego układu. Częstość występowania wynosi 10-15 przypadków na milion osób rocznie, z rocznym wzrostem zachorowalności do 1,02/100 000 osobolat w 2019 roku. GIST lokalizuje się najczęściej w żołądku (50-60%) i jelicie cienkim (20-35%), a lokalizacja ma znaczenie prognostyczne – guzy żołądka rokują lepiej niż jelita cienkiego. Czynniki prognostyczne obejmują wielkość guza (>5 cm), wskaźnik mitotyczny, lokalizację oraz obecność pęknięcia guza. Pięcioletnie przeżycie specyficzne dla choroby wynosi 82%, z najlepszym wynikiem u pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu (86%). Wzrost wykrywalności w stadium miejscowym i przerzutowym obserwowany w ostatnich latach podkreśla znaczenie wczesnej diagnostyki i monitorowania.
Epidemiologia guza podścieliskowego przewodu pokarmowego (GIST)
Gastrointestinal stromal tumor (GIST), w języku polskim nazywany guzem podścieliskowym przewodu pokarmowego, stanowi najczęstszy typ nowotworu mezenchymalnego przewodu pokarmowego. Mimo to, GIST jest nowotworem stosunkowo rzadkim, stanowiącym zaledwie 1-3% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Jednakże ze względu na swój potencjał złośliwy, wszystkie GIST są uważane za nowotwory potencjalnie złośliwe, a ryzyko złośliwości jest proporcjonalne do wielkości guza.12
Dane epidemiologiczne
Częstość występowania GIST na świecie szacuje się na 10-15 przypadków na milion osób rocznie, co przekłada się na około 4000-6000 nowych przypadków rocznie w Stanach Zjednoczonych.12 Według bazy danych SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), roczna standaryzowana względem wieku zachorowalność na GIST wzrosła z 0,55 na 100 000 osób w 2001 roku do 0,78 na 100 000 w 2011 roku, a w nowszych badaniach odnotowano dalszy wzrost do 1,02 na 100 000 osobolat w 2019 roku, co oznacza roczny wzrost o 2,4%.34
Najwyższe wskaźniki zachorowalności (19-22 przypadki na milion osób rocznie) odnotowano w Hong Kongu, Szanghaju, na Tajwanie i w Norwegii.5 Badania populacyjne z Islandii, Holandii, Hiszpanii i Szwecji wykazują roczną częstość występowania w zakresie 6,5-14,5 przypadków na milion osób.6
Rozpowszechnienie (prevalence) GIST szacuje się na około 13 przypadków na 100 000 osób na świecie, jednak dzięki zastosowaniu inhibitorów kinazy tyrozynowej, takich jak imatynib, przewiduje się, że rozpowszechnienie GIST może wzrosnąć nawet do 31,8 przypadków na 100 000 osób.7
Charakterystyka demograficzna pacjentów
GIST najczęściej występuje u osób w wieku 60-70 lat, z medianą wieku przy rozpoznaniu wynoszącą około 65 lat. Guzy te rzadko występują u osób poniżej 40 roku życia, a przypadki pediatryczne są niezwykle rzadkie i stanowią odrębną podgrupę.89 GIST u dzieci charakteryzuje się przewagą występowania u płci żeńskiej, brakiem mutacji KIT/PDGFRA, zwykle lokalizacją w żołądku lub występowaniem wieloogniskowym oraz możliwymi przerzutami do węzłów chłonnych.10
Według badań opartych na bazie SEER, GIST częściej występuje u osób nielatynoskich niż latynoskich (współczynnik częstości RR=1,23) oraz częściej u osób rasy czarnej (RR=2,07) lub Azjatów/mieszkańców wysp Pacyfiku (RR=1,50) niż u osób rasy białej. Nowotwór ten występuje również częściej u mężczyzn niż u kobiet (RR=1,35), choć niektóre badania wskazują na brak przewagi którejkolwiek z płci.1112
Lokalizacja anatomiczna GIST
GIST może występować w dowolnym miejscu przewodu pokarmowego, ale najczęściej lokalizuje się w żołądku (50-60% przypadków) i jelicie cienkim (20-35%). Rzadziej występuje w okrężnicy i odbytnicy (5-10%) oraz przełyku (około 1%). Około 5% przypadków GIST może występować poza przewodem pokarmowym, w otrzewnej i sieci.1314
Lokalizacja anatomiczna guza ma znaczenie prognostyczne. GIST zlokalizowane w żołądku mają lepsze rokowanie niż guzy jelita cienkiego o podobnej wielkości i wskaźniku mitotycznym. Ogólnie rzecz biorąc, GIST żołądka rokują znacznie lepiej niż rak gruczołowy żołądka.15
Stadium zaawansowania i przeżycie pacjentów z GIST
Według badań opartych na danych SEER, wśród wszystkich zidentyfikowanych pacjentów z GIST, stadium lokalne stanowi około 64,7%, następnie stadium odległe (19,7%) i stadium regionalne (10,6%). Co istotne, w latach 2010-2019 odnotowano wzrost odsetka przypadków w stadium miejscowym z 58,5% do 67,9%, a jednocześnie wzrost odsetka przypadków z przerzutami odległymi z 15,2% do 23,3%.16
Według danych SEER z lat 2001-2011, 5-letnie wskaźniki przeżycia całkowitego dla pacjentów z GIST wynoszą 77% dla osób ze stadium miejscowym choroby w momencie rozpoznania, 64% dla osób z chorobą regionalną i 41% dla osób z chorobą przerzutową.17
Ogólne skumulowane wskaźniki przeżycia po 1, 3 i 5 latach wynoszą odpowiednio 93%, 83% i 74%. Przeżycie specyficzne dla choroby po 1, 3 i 5 latach wynosi odpowiednio 95%, 88% i 82%. 5-letnie przeżycie specyficzne dla choroby według stosowanego leczenia obejmuje chirurgię (86%), chemioterapię/terapię celowaną z lub bez operacji (77%) i radioterapię (75%).18
Co istotne, przeżycie specyficzne dla choroby znacznie poprawiło się z 75% w 2000 roku do 85% w 2013 roku. Leczenie chirurgiczne zapewniało najlepsze przeżycie specyficzne dla choroby w 2012 roku (93%), jednak przeżycie specyficzne dla choroby znacząco wzrosło dzięki chemioterapii na przestrzeni lat, osiągając najwyższy punkt w 2010 roku (83%).19
Czynniki prognostyczne
W analizie wieloczynnikowej wykazano, że wielkość guza >5 cm, stopień zróżnicowania (słabo zróżnicowany i niezróżnicowany), wiek >60 lat oraz obecność przerzutów odległych w momencie rozpoznania były związane z gorszym całkowitym przeżyciem.20
Potwierdzonymi czynnikami prognostycznymi o udowodnionej wartości są: wskaźnik mitotyczny, wielkość guza, lokalizacja guza oraz obecność lub brak pęknięcia guza. GIST żołądka mają lepsze rokowanie niż GIST jelita cienkiego lub odbytnicy.21
Klasyfikacja TNM nie wnosi dodatkowych informacji do istniejących systemów prognostycznych dla GIST i jej stosowanie nie jest zalecane w przypadku tej choroby.22
Nadzór i monitorowanie pacjentów z GIST
Strategie nadzoru
Optymalna modalność i częstotliwość nadzoru nad chorobą przerzutową lub nawrotową u pacjentów, którzy przeszli resekcję GIST, nie zostały dokładnie zbadane. W oparciu o prawdopodobieństwo nawrotu, zalecenia dotyczące obserwacji są opracowywane na podstawie opinii ekspertów i oceny klinicznej.23
Dla pacjentów z chirurgicznie leczonym zlokalizowanym GIST, rutynowe harmonogramy obserwacji mogą różnić się w zależności od instytucji i zależą od statusu ryzyka guza. Obrazowanie jamy brzusznej/miednicy może być wykonywane co 3-6 miesięcy, ale zmiany o bardzo niskim ryzyku mogą nie wymagać tak częstego obrazowania.24
Wskazówki dotyczące obserwacji
Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej (ESMO) sugeruje dostosowanie harmonogramów obserwacji zgodnie ze stratyfikacją ryzyka:25
- GIST o bardzo niskim ryzyku nawrotu są niezmiennie leczone chirurgicznie i dlatego nie wymagają adjuwantowego leczenia imatynibem ani długotrwałego obrazowania
- GIST o niskim ryzyku (z wyłączeniem guzów o wysokich wskaźnikach mitotycznych) można obserwować z rzadkim obrazowaniem przez 5 lat w odstępach 6-12 miesięcy
- GIST o pośrednim i wysokim ryzyku wymagają gęstszego obrazowania przez co najmniej 3-5 lat
Harmonogram badań obrazowych dla GIST wysokiego ryzyka zalecany przez ESMO obejmuje badania w odstępach 3-6 miesięcy przez pierwsze trzy lata podczas leczenia adjuwantowego imatynibem, następnie co trzy miesiące przez 2 lata i co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata po zakończeniu leczenia imatynibem. Coroczne obrazowanie jest zalecane przez kolejne 5 lat.27
Japońska Komisja ds. Wytycznych GIST zaleca wykonywanie TK co 6-12 miesięcy w przypadku GIST o bardzo niskim, niskim i pośrednim ryzyku oraz co 4-6 miesięcy w przypadku GIST wysokiego ryzyka.28
Obserwacja małych GIST
W przypadku małych, bezobjawowych GIST (≤2 cm) istnieją kontrowersje dotyczące optymalnego postępowania. Niektórzy eksperci zalecają resekcję chirurgiczną, inni zalecają nadzór za pomocą endoskopowej ultrasonografii (EUS) do czasu, gdy guzy urosną lub staną się objawowe.29
Dane potwierdzające regularne monitorowanie EUS lub optymalny odstęp między badaniami są jednak skąpe, ponieważ naturalny przebieg małych GIST, zwłaszcza ich tempo wzrostu i potencjał przerzutowy, jest w dużej mierze niezbadany.30
Wyniki badań potwierdzają, że tylko niewielka liczba małych GIST wykazuje progresję podczas długoterminowej obserwacji, co uzasadnia wydłużenie odstępów między badaniami kontrolnymi dla małych GIST, być może co 3 lata.31
Badania wykazały, że pierwotne GIST o bardzo niskim i niskim ryzyku przewodu pokarmowego mają doskonałe przeżycie wolne od nawrotu, przeżycie specyficzne dla choroby i przeżycie całkowite po zabiegu endoskopowym. Uważa się, że rutynowa obserwacja, w tym obrazowanie i endoskopia przewodu pokarmowego, może nie być wymagana w tych przypadkach.32
Postępy w diagnostyce i leczeniu GIST
W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w diagnostyce i leczeniu GIST, co przyczyniło się do poprawy przeżycia pacjentów.33
Diagnostyka obrazowa
Tomografia komputerowa (TK) z kontrastem jest najczęściej stosowaną metodą oceny odpowiedzi na leczenie GIST. Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) okazała się wysoce czuła w wykrywaniu wczesnej odpowiedzi i przydatna w przewidywaniu długoterminowej odpowiedzi na imatynib u pacjentów z przerzutowym GIST.34
Obrazowanie dostarcza cennych informacji na temat wykrywania, charakterystyki, oceny zaawansowania i przewidywania odpowiedzi na leczenie GIST, przyczyniając się do optymalizacji postępowania z pacjentem na wszystkich etapach leczenia.35
Terapie celowane
Wprowadzenie imatynibu, małocząsteczkowego inhibitora kinazy tyrozynowej, w leczeniu GIST z ekspresją KIT, ustanowiło nowy standard opieki w leczeniu nieoperacyjnych i przerzutowych GIST z ekspresją KIT.36
Obecnie pięć inhibitorów kinazy tyrozynowej, a mianowicie imatynib, sunitynib, regorafenib, ripretynib i avapritynib, ma istotne dowody kliniczne dotyczące leczenia GIST. Aktywność każdego leku jest dobrze skorelowana z mutacjami i zmianami genów; dlatego w erze medycyny precyzyjnej należy rozważyć profilowanie genomu nowotworowego przy wyborze leczenia.37
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi polskimi i międzynarodowymi (ESMO 2022 i NCCN 2022), ripretynib jest preferowaną opcją leczenia czwartej linii u pacjentów z nieoperacyjnym, postępującym lub przerzutowym GIST po leczeniu imatynibem, sunitynibem i regorafenibem w dawce 150 mg/dobę.38
Znaczenie analizy mutacji
Podkreślono znaczenie analizy mutacji w kierowaniu leczeniem, ponieważ może ona wskazać najskuteczniejszą terapię i uniknąć podawania nieskutecznych leków, podkreślając potrzebę leczenia w specjalistycznych ośrodkach.39
W erze medycyny precyzyjnej, profilowanie genomu nowotworowego za pomocą analizy ukierunkowanego panelu genów może umożliwić potencjalną terapię celowaną nawet w przypadku GIST bez mutacji KIT lub PDGFRA.40
Podsumowując, epidemiologia GIST koncentruje się na wzrastającej częstości występowania tego rzadkiego, ale potencjalnie złośliwego nowotworu, z istotnymi różnicami w zależności od wieku, płci i rasy. Strategie nadzoru są dostosowane do poziomu ryzyka guza, a postępy w terapiach celowanych znacząco poprawiły rokowanie pacjentów. Rosnące zrozumienie molekularnych podstaw GIST umożliwia bardziej spersonalizowane podejście do leczenia i monitorowania tych nowotworów.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.