Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Wodorowęglan sodu

Ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące wodorowęglanu sodu

Doświadczenie i kwalifikacje personelu medycznego

Produkty zawierające wodorowęglan sodu stosowane w terapiach nerkozastępczych powinny być podawane wyłącznie przez lub pod kierunkiem lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w technikach hemofiltracji, hemodializy czy hemodiafiltracji. Jest to kluczowy warunek bezpiecznego stosowania tych preparatów, który pozwala na właściwą reakcję w przypadku wystąpienia powikłań związanych z leczeniem.^{1 2}

Przygotowanie i stosowanie roztworów z wodorowęglanem sodu

W przypadku stosowania roztworów dwukomorowych (zawierających wodorowęglan sodu) konieczne jest prawidłowe wymieszanie zawartości obu komór przed użyciem. Należy bezwzględnie przestrzegać tej zasady, gdyż nieprawidłowe przygotowanie roztworu może prowadzić do poważnych powikłań.³

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu produktów w workach dwukomorowych, takich jak Accusol czy multiBic. W przypadku, gdy długi spaw (spaw między komorami) nie zostanie otwarty (tj. tylko krótki spaw 'SafetyMoon’ w pobliżu portu dostępu zostanie otwarty) i podany zostanie roztwór z małej komory „B” (zawierającej stężony wodorowęglan sodu), może wystąpić zasadowica. Do najczęstszych podmiotowych i przedmiotowych objawów klinicznych zasadowicy należą: nudności, śpiączka, ból głowy, zaburzenia rytmu serca, niewydolność oddechowa.⁴

Temperatura roztworu

Roztwory zawierające wodorowęglan sodu stosowane w hemodializie, hemofiltracji i hemodiafiltracji należy ogrzać za pomocą odpowiedniego urządzenia do temperatury bliskiej temperaturze ciała. Nigdy nie wolno stosować roztworu o temperaturze niższej niż pokojowa. Proces ogrzewania roztworu do temperatury bliskiej temperaturze ciała należy ściśle kontrolować, sprawdzając, czy roztwór gotowy do użycia jest przezroczysty i nie zawiera cząstek.⁵

Monitorowanie pacjenta podczas terapii

Podczas stosowania produktów zawierających wodorowęglan sodu konieczne jest regularne monitorowanie szeregu parametrów klinicznych i laboratoryjnych:

• Bilans płynów – należy starannie kontrolować
• Parametry równowagi kwasowo-zasadowej – wymagają starannej kontroli
• Parametry równowagi elektrolitowej – należy regularnie kontrolować chloremię, fosfatemię, kalcemię, magnezemię oraz natremię w celu wykrycia zaburzeń bilansu
• Stężenie potasu w surowicy – wymaga systematycznej kontroli przed i w trakcie leczenia
• Stężenie glukozy w surowicy – szczególnie u pacjentów z cukrzycą

^{6 7}

Precypitacja i tworzenie osadu

Podczas stosowania roztworów zawierających wodorowęglan sodu i wapń (jak Accusol czy multiBic) bardzo rzadko może dojść do precypitacji, która zazwyczaj pojawia się po upływie kilku godzin od rozpoczęcia terapii. W takim przypadku należy bezwłocznie wymienić zestaw linii oraz worek z roztworem i monitorować stan zdrowia pacjenta.⁸

W przypadku roztworów do ciągłej terapii nerkozastępczej, w rzadkich przypadkach obserwowano w drenach biały osad węglanu wapnia, szczególnie w pobliżu modułu pompy i jednostki grzewczej, ogrzewającej roztwór gotowy do użycia. Osad może wytrącić się zwłaszcza wtedy, gdy temperatura roztworu gotowego do użycia w miejscu wlotu do modułu pompy jest wyższa niż 30°C. Dlatego podczas ciągłej terapii nerkozastępczej roztwór gotowy do użycia należy co 30 min. dokładnie oglądać, aby upewnić się, że jest on w drenach przezroczysty i wolny od osadu. Osad może się również pojawić ze znacznym opóźnieniem po rozpoczęciu zabiegu.⁹

Jeśli zauważy się osad, należy natychmiast wymienić roztwór gotowy do użycia i dreny zestawu do ciągłej terapii nerkozastępczej oraz uważnie monitorować pacjenta.¹⁰

Monitorowanie potasu i korekta zaburzeń elektrolitowych

Produkty zawierające wodorowęglan sodu mogą być dostępne w różnych wariantach w zależności od zawartości potasu, np. roztwory bezpotasowe lub zawierające potas w stężeniu 2, 3 lub 4 mmol/l (np. multiBic, Accusol). W zależności od typu produktu i stanu klinicznego pacjenta należy stosować odpowiednie postępowanie:

W przypadku roztworów bezpotasowych: Accusol 35 nie zawiera potasu. Przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy. W przypadku wystąpienia hipokaliemii lub stopniowego obniżania się stężenia potasu w surowicy, należy wdrożyć suplementację potasu i (lub) zastosować płyn substytucyjny zawierający wyższe stężenie potasu.¹¹

W przypadku wszystkich roztworów (z potasem lub bez): W przypadku pogłębiania się hiperkaliemii należy rozważyć zwiększenie współczynnika filtracji i (lub) zastosowanie płynu substytucyjnego zawierającego niższe stężenie potasu oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej.^{12 13}

Monitorowanie sodu i korekta zaburzeń w gospodarce wodnej

Stężenie sodu w surowicy należy sprawdzać systematycznie przed i w trakcie stosowania roztworów z wodorowęglanem sodu w celu kontroli ryzyka związanego z hipo- lub hipernatremią. Jeśli istnieje potrzeba, roztwór do hemodializy/do hemofiltracji może być rozcieńczany odpowiednią ilością wody do wstrzyknięć lub można dodawać do niego stężony roztwór chlorku sodu.¹⁴

Należy starannie planować pożądaną normalizację, aby uniknąć niepożądanych reakcji związanych z szybkimi zmianami stężenia sodu w surowicy.¹⁵

Dodatkowe parametry laboratoryjne do monitorowania

Oprócz wyżej wymienionych parametrów, przed i w trakcie ciągłej terapii nerkozastępczej z użyciem roztworów z wodorowęglanem sodu należy monitorować także:

• Stężenie wapnia w surowicy
• Stężenie magnezu w surowicy
• Stężenie fosforanów w surowicy
• Stężenie glukozy w surowicy (szczególnie u pacjentów z cukrzycą)
• Parametry równowagi kwasowo-zasadowej
• Stężenie mocznika i kreatyniny
• Ciężar ciała oraz bilans płynów (w celu wczesnego rozpoznania przewodnienia lub odwodnienia)

¹⁶

Specjalne środki ostrożności związane z zawartością sodu i wapnia

Leki zawierające wodorowęglan sodu często zawierają znaczące ilości sodu i wapnia, co wymaga szczególnej uwagi u określonych grup pacjentów.

Zawartość sodu i ograniczenia dotyczące jego podaży

Preparaty zawierające wodorowęglan sodu charakteryzują się obecnością znaczących ilości sodu. Przykładowo:

• Gaviscon o smaku mięty zawiera 143 mg sodu na każde 10 ml dawki, co odpowiada 7% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu, a maksymalna dobowa dawka tego produktu odpowiada 57% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu.
• Gaviscon o smaku mięty Saszetki zawiera 285,2 mg (12,4 mmol) sodu w dawce składającej się z dwóch saszetek, co stanowi równowartość 14,62% maksymalnej dobowej dawki sodu zalecanej przez WHO.
• Gaviscon Duo zawiera 127,25 mg (5,53 mmol) sodu w dawce 10 ml (jedna saszetka).

^{17 18 19}

Ze względu na dużą zawartość sodu w tych preparatach, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów wymagających znacznego ograniczenia podaży soli w diecie, np.:

• Pacjenci z zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z niewydolnością nerek
• Pacjenci na diecie niskosodowej

^{20 21}

Zawartość wapnia i związane z tym ryzyko

Preparaty zawierające wodorowęglan sodu często zawierają również wapń, co wymaga zachowania ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Na przykład:

• Gaviscon Duo zawiera 130 mg (3,25 mmol) wapnia w dawce 10 ml
• Gaviscon o smaku mięty zawiera 64 mg wapnia w dawce 10 ml
• Gaviscon o smaku mięty Saszetki zawiera 160 mg (1,6 mmol) węglanu wapnia w dawce 10 ml

^{22 23 24}

Należy zachować ostrożność podczas leczenia następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z hiperkalcemią
• Pacjenci z wapnicą nerek
• Pacjenci z nawracającą kamicą nerkową z kamieniami zawierającymi wapń

^{25 26 27}

Przeciwwskazania i grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Produkty zawierające wodorowęglan sodu posiadają określone przeciwwskazania i wymagają szczególnej uwagi u określonych grup pacjentów.

Przeciwwskazania bezwzględne

Nie należy stosować produktów zawierających wodorowęglan sodu (np. Gaviscon Duo) w następujących przypadkach:

• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek/niewydolnością nerek
• U pacjentów z hipofosfatemią

²⁸

Szczególne grupy pacjentów

Skuteczność produktów zawierających wodorowęglan sodu może być zmniejszona u pacjentów z bardzo małym wydzielaniem kwasu solnego w żołądku.^{29 30}

U dzieci z nieżytem żołądka i jelit lub z podejrzeniem niewydolności nerek istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia hipernatremii przy stosowaniu produktów zawierających wodorowęglan sodu.³¹

Nie zaleca się stosowania preparatów zawierających wodorowęglan sodu u dzieci w wieku poniżej 12 lat, o ile lekarz nie zaleci inaczej.^{32 33}

Reakcje alergiczne i inne zastrzeżenia

Niektóre produkty zawierające wodorowęglan sodu mogą zawierać substancje pomocnicze, które mogą wywoływać reakcje alergiczne u predysponowanych pacjentów. Przykładowo, Gaviscon zawiera metylu parahydroksybenzoesan (E218) i propylu parahydroksybenzoesan (E216), które mogą powodować reakcje alergiczne (możliwe opóźnione).^{34 35}

Należy unikać przyjmowania produktów zawierających wodorowęglan sodu przez dłuższy czas.³⁶

Podobnie jak w przypadku innych środków zobojętniających kwas solny w żołądku, przyjmowanie produktów takich jak Gaviscon Duo może maskować objawy innych, poważniejszych chorób.³⁷

Jeżeli objawy nie ustępują po siedmiu dniach leczenia produktami zawierającymi wodorowęglan sodu, należy ponownie zweryfikować stan pacjenta.^{38 39 40}

Porównanie składu i dawkowanie produktów zawierających wodorowęglan sodu

Roztwory do hemofiltracji, hemodializy i hemodiafiltracji

Poniższa tabela przedstawia porównanie składu gotowych do użycia (po wymieszaniu) roztworów do hemofiltracji, hemodializy i hemodiafiltracji zawierających wodorowęglan sodu:

Wszystkie powyższe roztwory zawierają stężenie wodorowęglanów na poziomie 35 mmol/l, co wskazuje liczba „35” w nazwie produktów Accusol. Dostępne są warianty z różną zawartością potasu, aby umożliwić dostosowanie leczenia do indywidualnych potrzeb pacjenta.^{41 42}

Produkty do stosowania doustnego

Poniższa tabela przedstawia porównanie składu produktów doustnych zawierających wodorowęglan sodu (Gaviscon):

Produkty Gaviscon zawierają różne ilości wodorowęglanu sodu, co wpływa na ich działanie buforujące i neutralizujące kwas żołądkowy.^{43 44 45}