Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Tlenek azotu

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tlenku azotu

Tlenek azotu jako substancja czynna stosowana w lecznictwie wymaga szczególnej uwagi ze względu na swoje specyficzne właściwości i potencjalne zagrożenia związane z jego stosowaniem. Omówienie niebezpieczeństw oraz środków ostrożności jest kluczowe dla zapewnienia bezpiecznej terapii pacjentów.¹

Środki ostrożności mające na celu uniknięcie narażenia personelu

Podczas przygotowywania i prowadzenia leczenia tlenkiem azotu należy przestrzegać standardowych procedur postępowania. Konieczne jest zainstalowanie układów do usuwania gazu na respiratorach w celu wychwytywania gazu wydychanego przez pacjenta. Zaleca się również pobieranie próbek powietrza podczas szkolenia terapeutów w zakresie prowadzenia leczenia wziewnego z użyciem NO. Wskazane jest zaopatrzenie personelu w przenośne urządzenia alarmowe, ostrzegające przed wzrostem stężenia NO lub NO₂ powyżej limitów narażenia zgodnych z przepisami BHP.²

Środki ostrożności zapobiegające przypadkowemu opróżnieniu butli z gazem

Spontaniczny wyciek tlenku azotu z butli gazowej zdarza się niezwykle rzadko z racji ścisłej kontroli jakości podczas napełniania. Przypadkowe uwolnienie gazu może nastąpić po upadku butli, który spowoduje uszkodzenie zaworu, choć jest to sytuacja wyjątkowa. Butle z gazem i ich zawory muszą być zgodne z normą EN 962 dotyczącą ochrony i testów zaworów butli gazowych.³

Aby uniknąć przypadkowego opróżnienia butli z gazem, należy:

• Utrzymywać butle gazowe w bezpiecznej, pionowej pozycji i zagwarantować ich pewne zamocowanie, tak aby nie doszło do ich upadku lub wywrócenia
• Zachować ostrożność podczas obchodzenia się z butlami gazowymi, nie wstrząsać nimi gwałtownie ani ich nie upuszczać
• Transportować butle gazowe wyłącznie z użyciem pojazdów i sprzętu o typie i rozmiarze odpowiednim do tego celu

⁴

W razie przypadkowego uwolnienia gazowego NO, wyciek można wykryć na podstawie charakterystycznego pomarańczowo-brązowego koloru i ostrego, słodkiego, metalicznego zapachu. W takiej sytuacji zaleca się ewakuować wszystkie osoby z pomieszczenia i otworzyć okna. W szafkach i zamkniętych magazynach należy zainstalować wentylator usuwający gaz bezpośrednio na zewnątrz, aby utrzymać ujemne ciśnienie w obszarze przechowywania butli gazowych. Warto również zainstalować system ciągłego monitorowania stężeń NO i N₂ w zamkniętych pomieszczeniach do przechowywania butli gazowych z NO i pomieszczeniach do prowadzenia leczenia z użyciem gazu, aby ostrzec pracowników na wypadek przypadkowego uwolnienia gazu.⁵

Należy pamiętać, że azot gazowy może zastąpić powietrze w pomieszczeniu i obniżyć poziom tlenu, co stanowi dodatkowe zagrożenie.⁶

Szkolenia personelu przed podaniem produktu

Przed rozpoczęciem stosowania systemu do podawania tlenku azotu wyspecjalizowane placówki i zespoły powinny przejść odpowiednie szkolenie z zakresu standardowych procedur postępowania.⁷

Szkolenia personelu szpitalnego powinny obejmować przede wszystkim następujące zagadnienia:

• Znajomość prawidłowej metody konfigurowania systemu do podawania gazu, systemu wspomagania oddychania i podłączania butli z produktem leczniczym zawierającym tlenek azotu
• Aspekty eksploatacyjne:
  • Sprawdzenie listy kontrolnej przed użyciem (zestaw czynności do wykonania bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu u każdego pacjenta)
  • Konfiguracja aparatu do podawania tlenku azotu o odpowiednim stężeniu
  • Konfiguracja alarmu przekroczenia maksymalnych i minimalnych stężeń w sprzęcie do monitorowania NO, NO₂ i O₂
  • Stosowanie rezerwowego, ręcznego systemu podawania gazu
  • Prawidłowe czynności podczas wymieniania butli z gazem i oczyszczania systemu
  • Alarmy związane z awarią
  • Kalibracja sprzętu do monitorowania stężenia NO, NO₂ i O₂
  • Comiesięczne badania sprawności systemu

⁸

Odstawianie leczenia tlenkiem azotu

Nie należy przerywać leczenia tlenkiem azotu w nagły sposób, ponieważ mogłoby to spowodować wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP) i/lub pogorszenie parametrów natlenienia krwi (PaO₂). Obie te sytuacje mogą mieć miejsce również w przypadku pacjentów niewykazujących jednoznacznej odpowiedzi na leczenie tlenkiem azotu. Podawany wziewnie tlenek azotu należy odstawiać stopniowo i z zachowaniem ostrożności.^{9 10 11}

W przypadku pacjentów przenoszonych do innego szpitala należy zagwarantować zaopatrzenie w tlenek azotu na czas transportu, aby uniknąć pogorszenia stanu pacjenta wskutek nagłego przerwania leczenia. Lekarz powinien mieć dostęp do zapasowego zestawu inhalacyjnego do podawania tlenku azotu przy łóżku pacjenta.^{12 13 14}

Ocena odpowiedzi na leczenie

Podczas leczenia noworodków >34. tygodnia wieku ciążowego z hipoksyjną niewydolnością oddechową związaną z klinicznymi lub echokardiograficznymi oznakami nadciśnienia płucnego, pewna część pacjentów nie odpowiada na leczenie wziewnym NO. Brak odpowiedzi na leczenie stwierdza się w 30–45% przypadków, zależnie od ustanowionych wcześniej kryteriów klinicznych odpowiedzi na leczenie. Zazwyczaj wskaźniki odpowiedzi obejmują wzrost o 20% wskaźnika natlenienia lub obniżenie o 20% ciśnienia w tętnicy płucnej. ^{34. tygodnia wieku ciążowego z hipoksyjną niewydolnością oddechową związaną z klinicznymi lub echokardiograficznymi oznakami nadciśnienia płucnego pewna część pacjentów nie odpowiedziała na leczenie wziewnym NO. Brak odpowiedzi na leczenie stwierdza się w 30–45% przypadków, zależnie od ustanowionych wcześniej kryteriów klinicznych odpowiedzi na leczenie. Zazwyczaj wskaźniki odpowiedzi obejmują wzrost o 20% wskaźnika natlenienia lub obniżenie o 20% ciśnienia w tętnicy płucnej.”>15}

U noworodków z zespołem aspiracji smółki obserwuje się gorszą odpowiedź w postaci wzrostu natlenienia. Ponadto w badaniach klinicznych nie wykazano skuteczności inhalacji NO u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową.^{16 17 18}

Jeśli odpowiedź kliniczna zostanie uznana za niedostateczną po 4–6 godzinach podawania produktu leczniczego z tlenkiem azotu, należy rozważyć następujące możliwości:

• Jeśli stan pacjenta nadal się pogarsza lub nie wykazuje poprawy zgodnej z określonymi wcześniej kryteriami, należy rozpatrzyć zastosowanie leczenia ratunkowego, np. pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO), jeśli takie jest wskazanie i jeśli jest to możliwe. Utrzymujący się wysoki poziom wskaźnika natlenienia (>20) lub gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (A-a O₂ >600) po 4 godzinach od rozpoczęcia inhalacji NO wskazuje na pilną konieczność rozpoczęcia terapii ECMO.
• W przypadku braku odpowiedzi na podawanie tlenku azotu leczenie należy wstrzymać, lecz nie można go przerywać nagle, ponieważ mogłoby to spowodować wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP) i/lub pogorszenie parametrów natlenienia krwi (PaO₂).

^{20) lub gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (A-a O2 > 600) po 4 godzinach od rozpoczęcia inhalacji NO wskazuje na pilną konieczność rozpoczęcia terapii ECMO. […] W przypadku braku odpowiedzi na podawanie produktu leczniczego Noxap leczenie należy wstrzymać, lecz nie można go przerywać nagle, ponieważ mogłoby to spowodować wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP) i (lub) pogorszenie parametrów natlenienia krwi (PaO2).”>19 20}

Monitorowanie czynności komór serca

W przypadku ubytków w przegrodach między przedsionkami lub komorami serca inhalacja tlenku azotu może nasilać przeciek lewo-prawy z powodu rozszerzającego naczynia krwionośne płuc działania tlenku azotu. Nasilenie przepływu krwi przez płuca u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca może prowadzić do niewydolności serca i obrzęku płuc.^{21 22 23}

Z tego powodu zaleca się, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne ośrodkowych parametrów hemodynamicznych. Należy uważnie monitorować rzut serca, ciśnienie w lewym przedsionku lub ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej.^{24 25 26}

Tlenek azotu wziewny należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze złożonymi wadami serca, gdzie wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej jest istotne dla utrzymania krążenia oraz u pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory i z podniesioną wartością ciśnienia zaklinowania w naczyniach płucnych (PCWP), jako że mogą oni być narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca (np. obrzęk płuc).^{27 28}

Powstawanie methemoglobiny

Duża część tlenku azotu podawanego wziewnie ulega wchłonięciu. Główne końcowe produkty metabolizmu tlenku azotu, które pojawiają się w krążeniu obwodowym, to methemoglobina i azotan. Należy kontrolować stężenie methemoglobiny we krwi u wszystkich pacjentów.^{29 30}

Chociaż znaczny wzrost methemoglobiny stanowi rzadkość, jeżeli jego początkowy poziom był niski, należy sprawdzić go przed rozpoczęciem terapii, a następnie w regularny sposób podczas jej trwania. Jeżeli poziom methemoglobiny przekracza 2,5%, należy zmniejszyć dawkę tlenku azotu. Jeżeli przekracza on 5%, konieczne jest przerwanie podawania. Należy wówczas rozważyć podanie reduktora, takiego jak błękit metylenowy.³¹

Powstawanie dwutlenku azotu (NO₂)

Dwutlenek azotu (NO₂) powstaje szybko w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i tlen. Tlenek azotu może w ten sposób powodować stan zapalny i uszkodzenia w obrębie dróg oddechowych. Jeżeli stężenie NO₂ przekracza 0,5 ppm, dawkę tlenku azotu należy zmniejszyć.^{32 33 34}

Wpływ na hemostazę i monitorowanie płytek krwi

W badaniach na zwierzętach wykazano, że tlenek azotu może mieć wpływ na hemostazę poprzez wydłużenie czasu krwawienia. Badania na zwierzętach wykazały, że stosowany wziewnie tlenek azotu może zakłócać hemostazę i powodować wydłużenie czasu krwawienia. Dane uzyskane w badaniach przeprowadzonych u osób dorosłych są sprzeczne, a w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną przeprowadzonych u noworodków nie stwierdzono zwiększenia ryzyka powikłań krwotocznych.^{35 36 37}

Zaleca się regularne monitorowanie hemostazy i czasu krwawienia/krzepnięcia podczas podawania tlenku azotu przez okres dłuższy niż 24 godziny u pacjentów z:

• Nieprawidłowościami dotyczącymi liczebności lub czynności płytek krwi
• Niedoborami czynników krzepnięcia
• Poddawanych leczeniu przeciwzakrzepowemu

^{38 39 40}