Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Sodu mleczan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania mleczanu sodu

Mleczan sodu jest powszechnie stosowaną substancją czynną w roztworach do dializy otrzewnowej oraz płynach infuzyjnych. Ze względu na jego właściwości metaboliczne oraz potencjalny wpływ na równowagę kwasowo-zasadową, stosowanie produktów zawierających mleczan sodu wymaga szczególnej uwagi klinicznej i monitorowania pacjentów w określonych sytuacjach klinicznych. Poniższy artykuł przedstawia szczegółowe informacje dotyczące ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem mleczanu sodu w praktyce klinicznej.¹

Przeciwwskazania i sytuacje wymagające szczególnej ostrożności

Roztwory zawierające mleczan sodu nie powinny być stosowane do infuzji dożylnych, jeśli są przeznaczone do dializy otrzewnowej. Należy zawsze przestrzegać zalecanej drogi podania zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego.²

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z podwyższonym stężeniem mleczanów lub z ryzykiem rozwoju kwasicy mleczanowej. Dotyczy to pacjentów z:^{3 4}

• Ciężką hipotensją
• Sepsą
• Ostrą niewydolnością nerek
• Wrodzonymi wadami metabolicznymi
• Pacjentów leczonych metforminą
• Pacjentów przyjmujących nukleozydowe/nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI)

⁵

U tych pacjentów zaleca się stałą kontrolę w celu wykrycia kwasicy mleczanowej zarówno przed rozpoczęciem, jak i w trakcie leczenia z użyciem roztworów zawierających mleczan sodu.⁶

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

Mleczan sodu w organizmie metabolizowany jest do wodorowęglanów, co może prowadzić do rozwoju zasadowicy metabolicznej. U pacjentów ze stężeniem wodorowęglanów w osoczu powyżej 30 mmol/l należy wnikliwie rozważyć stosunek korzyści z zastosowania produktu zawierającego mleczan sodu do ryzyka wystąpienia zasadowicy metabolicznej.^{7 8}

Roztwory zawierające mleczan sodu powinny być podawane ze szczególną ostrożnością pacjentom z ryzykiem wystąpienia zasadowicy. Należy pamiętać, że metabolizm mleczanu do wodorowęglanów może prowadzić do wystąpienia lub pogłębienia zasadowicy metabolicznej.⁹

Kontrola równowagi elektrolitowej

Podczas terapii z wykorzystaniem produktów zawierających mleczan sodu zaleca się systematyczne monitorowanie następujących parametrów:¹⁰

• Masa ciała pacjenta – w celu wczesnego rozpoznania przewodnienia lub odwodnienia
• Stężenie elektrolitów w surowicy (sód, potas, wapń, magnez, fosforany)
• Równowaga kwasowo-zasadowa i gazy krwi
• Stężenie białka we krwi
• Stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy
• Stężenie parathormonu oraz inne wskaźniki metabolizmu tkanki kostnej
• Stężenie glukozy we krwi
• Resztkowa czynność nerek

¹¹

U pacjentów leczonych glikozydami nasercowymi należy uważnie monitorować stężenie potasu w surowicy ze względu na ryzyko wystąpienia arytmii związanych z hipokalemią.^{12 13}

Kontrola równowagi płynowej

Niezbędne jest prowadzenie dokładnej kontroli równowagi płynów i monitorowanie masy ciała pacjenta w celu uniknięcia przewodnienia lub odwodnienia. Stan zarówno przewodnienia, jak i odwodnienia może prowadzić do poważnych konsekwencji, takich jak:¹⁴

• Zastoinowa niewydolność serca
• Zmniejszenie objętości krwi krążącej
• Wstrząs

¹⁵

Wlew nadmiernej objętości roztworu zawierającego mleczan sodu do jamy otrzewnowej może prowadzić do:¹⁶

• Rozdęcia brzucha
• Bólu brzucha
• Spłycenia oddechu

¹⁷

W przypadku przepełnienia jamy otrzewnowej zaleca się zdrenowanie roztworu z jamy otrzewnowej.¹⁸

Specjalne populacje pacjentów

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą należy systematycznie sprawdzać stężenie glukozy we krwi i odpowiednio dostosować dawkę insuliny lub innych leków przeciwcukrzycowych.¹⁹

Należy pamiętać, że mleczan sodu jest substratem glukoneogenezy, co może wpływać na kontrolę glikemii. Dlatego stężenie glukozy powinno być uważnie monitorowane u pacjentów otrzymujących roztwory zawierające mleczan sodu.²⁰

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Roztwory zawierające mleczan sodu powinny być podawane ze szczególną ostrożnością pacjentom z zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów podanie roztworu może prowadzić do zatrzymania sodu i/lub potasu.²¹

Pacjenci z nadczynnością przytarczyc

U pacjentów z wtórną nadczynnością przytarczyc należy wnikliwie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka przy stosowaniu roztworu z mleczanem sodu zawierającego wapń, gdyż może to pogłębiać nadczynność przytarczyc.^{22 23}

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania dializy otrzewnowej

Należy zachować ostrożność przy wykonywaniu dializy otrzewnowej z wykorzystaniem roztworów zawierających mleczan sodu u pacjentów z:²⁴

• Stanami dotyczącymi jamy brzusznej, takimi jak:
  • Uszkodzenia błony otrzewnowej i przepony na skutek zabiegów chirurgicznych
  • Wrodzone nieprawidłowości lub urazy, dopóki nie nastąpi całkowite wyleczenie
  • Nowotwory w obrębie jamy brzusznej
  • Zakażenia ściany brzucha
  • Przepuklina
  • Przetoka kałowa
  • Przetoka jelita grubego lub cienkiego
  • Częste epizody zapalenia uchyłka jelit
  • Nieswoiste lub niedokrwienne zapalenie jelit
  • Wielotorbielowatość i powiększenie nerek
  • Inne stany, które zaburzają ciągłość ściany brzucha, powłok brzusznych lub wnętrza jamy brzusznej
• Innymi stanami, takimi jak:
  • Przeszczep tętniczy w obrębie aorty
  • Ciężkie schorzenia dróg oddechowych

²⁵

Zapalenie otrzewnej

W przypadku wystąpienia zapalenia otrzewnej u pacjentów stosujących dializę otrzewnową z roztworami zawierającymi mleczan sodu, wybór i dawkowanie antybiotyków powinny być oparte na wynikach identyfikacji i wrażliwości wyizolowanych mikroorganizmów. Do czasu określenia patogenu może być wskazane użycie antybiotyków o szerokim spektrum działania.²⁶

Należy regularnie sprawdzać przezroczystość i objętość zdrenowanego dializatu. Zmętnienie dializatu i/lub ból brzucha wskazują na zapalenie otrzewnej.²⁷

Otorbiające stwardnienie otrzewnej (EPS)

Rzadkim, ale poważnym powikłaniem leczenia dializą otrzewnową jest otorbiające stwardnienie otrzewnej (EPS). EPS występowało u pacjentów stosujących roztwory do dializy otrzewnowej zawierające mleczan sodu. To powikłanie może prowadzić do zgonu.^{28 29}

Utrata składników odżywczych

W czasie dializy otrzewnowej dochodzi do utraty białek, aminokwasów i witamin rozpuszczalnych w wodzie. Aby zapobiec niedoborom, należy zapewnić właściwą dietę lub suplementację.³⁰

Dializa otrzewnowa może prowadzić do utraty nie tylko składników odżywczych, ale także niektórych leków, co może wymagać odpowiedniego dostosowania dawkowania.³¹

Problemy techniczne związane z podaniem

Niewłaściwa kolejność podłączania lub wypełniania może prowadzić do dostania się powietrza do jamy otrzewnowej, co może skutkować:³²

• Bólem brzucha
• Zapaleniem otrzewnej

³³

W przypadku infuzji niezmieszanego roztworu z worka dwukomorowego, pacjent powinien natychmiast drenować roztwór i użyć worka z nowo zmieszanym roztworem.³⁴

Należy poinstruować pacjentów, aby przed rozpoczęciem infuzji otworzyli zarówno długi, jak i krótki zgrzew worków dwukomorowych. W przypadku otwarcia jedynie krótkiego zgrzewu infuzja niezmieszanego roztworu może spowodować:³⁵

• Ból brzucha
• Hipernatremię
• Ciężką zasadowicę metaboliczną

³⁶

Nadwrażliwość

Roztwory zawierające glukozę pochodzącą ze zhydrolizowanej skrobi kukurydzianej (co często dotyczy roztworów z mleczanem sodu) należy stosować ostrożnie u pacjentów ze stwierdzoną alergią na kukurydzę lub produkty otrzymywane z kukurydzy. Mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości takie jak w alergii na skrobię kukurydzianą, w tym reakcje anafilaktyczne i/lub anafilaktoidalne.³⁷

Jeżeli wystąpią oznaki lub objawy podejrzewanej reakcji nadwrażliwości, należy:³⁸

• Natychmiast przerwać wlew
• Zdrenować roztwór z jamy otrzewnowej
• Zastosować odpowiednie postępowanie w zależności od wskazań klinicznych

³⁹

Specyficzne interakcje z mleczanem sodu

U pacjentów przyjmujących mleczan sodu w roztworach do dializy otrzewnowej należy indywidualnie rozważyć potencjalne interakcje pomiędzy leczeniem dializą a terapią innych współistniejących chorób.⁴⁰

Ze względu na zawartość jonów wapnia, roztwory zawierające mleczan sodu nie mogą być dodawane lub podawane jednocześnie przez ten sam zestaw do podawania co krew konserwowana cytrynianami, ze względu na ryzyko tworzenia skrzepów.⁴¹

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku, przed decyzją o rozpoczęciu dializy otrzewnowej z zastosowaniem roztworów zawierających mleczan sodu, należy wziąć pod uwagę większą częstość występowania przepuklin.⁴²

Przypadki szczególne stosowania mleczanu sodu

Poniżej przedstawiono tabelę zawierającą dane dotyczące stosowania mleczanów w specyficznych stanach klinicznych, z uwzględnieniem poziomu stężenia mleczanu sodu w poszczególnych produktach leczniczych i potencjalnego ryzyka powikłań.

Podsumowanie dotyczące bezpiecznego stosowania mleczanu sodu

Stosowanie produktów zawierających mleczan sodu wymaga uwzględnienia wielu czynników związanych ze stanem klinicznym pacjenta. Niezbędne jest systematyczne monitorowanie parametrów biochemicznych, równowagi płynowej i elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi, niewydolnością wątroby, nerek, współistniejącą cukrzycą czy przyjmujących inne leki mogące wchodzić w interakcje z mleczanem sodu.⁴³

Decyzja o zastosowaniu produktów z mleczanem sodu powinna być zawsze poprzedzona dokładną oceną korzyści i ryzyka, a leczenie musi być prowadzone przez doświadczonych klinicystów z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb i stanu pacjenta.