Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Siarczan morfiny

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania siarczanu morfiny

Siarczan morfiny, jako silny opioid, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na ryzyko wystąpienia szeregu poważnych działań niepożądanych. Preparat MST Continus (siarczan morfiny) o zmodyfikowanym uwalnianiu nie jest zalecany w określonych przypadkach klinicznych, m.in. u pacjentów przed operacją oraz przez 24 godziny po operacji, u pacjentów w wieku poniżej 12 lat, a także u dzieci i młodzieży powyżej 12 lat w leczeniu bólu pooperacyjnego.¹

Szczególna ostrożność i konieczność modyfikacji dawki

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania siarczanu morfiny i w razie konieczności zmniejszyć dawkę w następujących przypadkach klinicznych:²

• Uzależnienie od opioidów
• Psychiczne uzależnienie od leków, substancji psychotropowych i(lub) alkoholu
• Zaburzenia związane z używaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder)
• Delirium tremens
• Występowanie ciężkich zaburzeń czynności ośrodka oddechowego i czynności płuc lub stanów prowadzących do tych zaburzeń
• Depresja oddechowa
• Ciężka postać serca płucnego
• Centralny bezdech senny
• Uraz głowy, zmiany śródczaszkowe lub podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, zaburzenia świadomości o nieznanym pochodzeniu
• Niedociśnienie tętnicze związane z hipowolemią
• Przerost gruczołu krokowego z zaleganiem moczu w pęcherzu (ryzyko rozerwania pęcherza moczowego)
• Zwężenie cewki moczowej
• Kolka nerkowa
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• Zaburzenia czynności dróg żółciowych
• Zapalenie trzustki
• Nieswoiste zapalenie jelit
• Niedoczynność tarczycy
• Niewydolność kory nadnerczy
• Guz chromochłonny
• Padaczka lub zwiększona skłonność do drgawek
• Podeszły wiek pacjenta
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO i okres 2 tygodni od zaprzestania stosowania inhibitorów MAO
• Jednoczesne podawanie leków hamujących czynność ośrodkowego układu nerwowego
• Zaparcia

³

Warto podkreślić, że dzieci i osoby w podeszłym wieku wykazują zwiększoną wrażliwość na siarczan morfiny. Należy unikać stosowania wysokich dawek morfiny na początku leczenia, bez wcześniejszego stopniowego podawania małych dawek.⁴

Depresja oddechowa

Jednym z najpoważniejszych zagrożeń związanych ze stosowaniem siarczanu morfiny jest depresja ośrodka oddechowego, która stanowi główne ryzyko w przypadku przedawkowania opioidów. Pacjenta należy uważnie obserwować pod kątem objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia. Zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia takich objawów.⁵

Zaburzenia oddychania podczas snu

MST Continus może powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym centralny bezdech senny (CBS) oraz hipoksemię (niski poziom tlenu we krwi). Objawy mogą obejmować przerwy w oddychaniu podczas snu, nocne przebudzenia z powodu duszności, trudności z utrzymaniem snu lub nadmierną senność w ciągu dnia. W przypadku zauważenia takich objawów przez pacjenta lub jego opiekuna, należy bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem. Lekarz może rozważyć zmniejszenie dawki preparatu.⁶

Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w stopniu zależnym od dawki. Opioidy mogą również powodować pogorszenie istniejącego wcześniej bezdechu sennego. U pacjentów, u których występuje CBS, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki dobowej opioidu.⁷

Ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR)

W związku z leczeniem siarczanem morfiny odnotowano występowanie ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP), która może stanowić zagrożenie życia lub prowadzić do zgonu. Większość tych reakcji występuje w ciągu pierwszych 10 dni leczenia. Należy poinformować pacjenta o objawach AGEP i zalecić kontakt z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.⁸

Jeśli wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na AGEP, należy natychmiast przerwać stosowanie morfiny i rozważyć alternatywne leczenie.⁹

Zaburzenia czynności wątroby i dróg żółciowych

Siarczan morfiny może powodować zaburzenia czynności wątroby i skurcz zwieracza Oddiego, co prowadzi do zwiększenia ciśnienia w drogach żółciowych, zwiększając ryzyko objawów dotyczących dróg żółciowych oraz zapalenia trzustki.¹⁰ Ze względu na wywoływanie skurczu zwieraczy, morfina może prowadzić do występowania napadów kolki żółciowej lub nerkowej. Należy zachować szczególną ostrożność po zabiegach chirurgicznych, zwłaszcza w obrębie dróg żółciowych oraz u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki.¹¹

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających

Szczególną ostrożność należy zachować stosując siarczan morfiny jednocześnie z lekami hamującymi czynność ośrodkowego układu nerwowego. Jednoczesne stosowanie MST Continus i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki pochodne, może prowadzić do wystąpienia nadmiernego uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki lub śmierci.¹²

Z tego względu leczenie skojarzone z lekami uspokajającymi należy stosować wyłącznie u pacjentów, u których nie są dostępne alternatywne metody leczenia. Jeśli zostanie podjęta decyzja o stosowaniu MST Continus w skojarzeniu z lekami uspokajającymi, należy podać najmniejszą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być możliwie jak najkrótszy. Pacjenta należy uważnie obserwować pod kątem objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia. Zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia takich objawów.¹³

Zaburzenia związane z używaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie)

W wyniku wielokrotnego podawania opioidów, takich jak siarczan morfiny, może rozwinąć się tolerancja oraz uzależnienie fizyczne i (lub) psychiczne.¹⁴ Wielokrotne stosowanie MST Continus może prowadzić do wystąpienia zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder). Większa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia OUD.¹⁵

Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie MST Continus może prowadzić do przedawkowania i (lub) zgonu. Ryzyko OUD jest zwiększone u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) stwierdzono zaburzenia spowodowane nadużywaniem substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu), u osób używających obecnie wyrobów tytoniowych lub u pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie (np. z ciężką depresją, zaburzeniami lękowymi lub zaburzeniami osobowości).¹⁶

Plan leczenia i monitorowanie

Przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia preparatem MST Continus należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan przerwania leczenia. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy również informować pacjenta o ryzyku i objawach OUD. Pacjentowi należy doradzić, aby zgłosił się do lekarza prowadzącego, jeśli takie objawy u niego wystąpią.¹⁷

Konieczna jest obserwacja, czy u pacjenta nie występują objawy zachowań związanych z aktywnym poszukiwaniem leku (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnianie zapasu leku). Postępowanie to obejmuje przegląd stosowanych równocześnie opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). U pacjentów z przedmiotowymi i podmiotowymi objawami OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą od uzależnień.¹⁸

Ostry zespół klatki piersiowej (ACS) u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową

Ze względu na możliwe powiązanie między ostrym zespołem klatki piersiowej a podawaniem morfiny pacjentom z niedokrwistością sierpowatokrwinkową otrzymującym morfinę w czasie kryzysu naczyniowo-okluzyjnego, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy ostrego zespołu klatki piersiowej.¹⁹

Niedrożność porażenna jelit

Należy zachować szczególną ostrożność, jeśli podejrzewa się możliwość wystąpienia niedrożności porażennej jelit i przerwać stosowanie siarczanu morfiny w przypadku wystąpienia tego porażenia.²⁰

Padaczka i próg drgawkowy

U pacjentów z epilepsją w wywiadzie, siarczan morfiny może obniżać próg drgawkowy.²¹

Zapobieganie zaparciom

Siarczan morfiny powoduje zaparcia. Z chwilą rozpoczęcia leczenia należy jednocześnie prowadzić profilaktykę zaparć.²²

Doustna terapia przeciwpłytkowa inhibitorem P2Y12

W pierwszym dniu leczenia skojarzonego inhibitorem P2Y12 i morfiną obserwowano zmniejszenie skuteczności leczenia inhibitorem P2Y12.²³

Inhibitory monoaminooksydazy (MAOIs)

Siarczan morfiny należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory MAO lub w okresie 2 tygodni od zaprzestania stosowania inhibitorów MAO.²⁴

Dodatkowe środki ostrożności

Podanie dożylnie postaci doustnej może wywoływać ciężkie działania niepożądane.²⁵ Jednoczesne picie alkoholu i stosowanie produktu MST Continus może nasilać działania niepożądane preparatu; należy unikać równoczesnego przyjmowania.²⁶

Wpływ na układ hormonalny

Opioidy, w tym siarczan morfiny, mogą wpływać na funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i osi podwzgórze-przysadka-gonady. Objawy obejmują m.in. wzrost stężenia prolaktyny, a także obniżenie poziomu kortyzolu i testosteronu w surowicy. Zmiany te mogą prowadzić do wystąpienia objawów klinicznych.²⁷

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe, w tym siarczan morfiny, mogą spowodować nieodwracalną niewydolność nadnerczy i konieczność obserwowania pacjenta oraz zastosowania terapii zastępczej glikokortykosteroidami. Objawy niewydolności nadnerczy mogą obejmować: nudności, wymioty, utratę apetytu, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy lub niskie ciśnienie krwi.²⁸

U pacjentów z niewydolnością kory nadnerczy (np. choroba Addisona) należy kontrolować stężenie kortyzolu w osoczu krwi, i jeśli to konieczne, prowadzić substytucję kortykosteroidów.²⁹

Zmniejszone wydzielanie hormonów płciowych i zwiększone wydzielanie prolaktyny

Długotrwałe stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych może wiązać się ze zmniejszeniem wydzielania hormonów płciowych i zwiększeniem wydzielania prolaktyny. Objawy obejmują zmniejszenie popędu seksualnego, impotencję lub brak miesiączki.³⁰

Tolerancja, hiperalgezja i procedury medyczne

Długotrwałe stosowanie siarczanu morfiny może prowadzić do rozwoju tolerancji na lek, powodując konieczność zastosowania stopniowo coraz większych dawek morfiny w celu utrzymania kontroli nad bólem.³¹

U pacjentów może wystąpić zjawisko hiperalgezji, która nie ustępuje po zwiększeniu dawki produktu MST Continus, szczególnie u pacjentów dotychczas leczonych dużymi dawkami. Konieczne może być zmniejszenie dawki siarczanu morfiny lub zmiana produktu na inny opioid.³²

Pacjentom, którzy mają być poddani chordotomii lub innemu zabiegowi zniesienia czucia bólu, nie należy podawać produktu MST Continus na 12 godzin przed zabiegiem.³³

Interakcje lekowe i prawidłowe stosowanie

Ryfampicyna może zmniejszać stężenie morfiny w osoczu. Należy obserwować działanie przeciwbólowe morfiny oraz odpowiednio dostosować dawkowanie morfiny w trakcie i po zakończeniu leczenia ryfampicyną.³⁴

Nie zaleca się podawania produktu MST Continus w okresie okołooperacyjnym ani w ciągu 24 godzin po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego.³⁵

Tabletki MST Continus należy połykać w całości. Nie wolno ich dzielić, gryźć, żuć i kruszyć.³⁶

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkty MST Continus o mocach 10, 30 i 60 mg zawierają laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nie powinni przyjmować wyżej wymienionych produktów.³⁷

Dodatkowo, produkty MST Continus o mocach 30 mg oraz 60 mg zawierają barwnik żółcień pomarańczową (E 110), która może wywoływać reakcje alergiczne.³⁸

³⁹