Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Sewofluran

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania sewofluranu

Sewofluran to wziewny środek znieczulenia ogólnego, którego stosowanie wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności i znajomości specjalnych ostrzeżeń. Ze względu na jego właściwości farmakologiczne oraz potencjalne działania niepożądane, należy zachować szczególną czujność podczas kwalifikacji pacjentów do znieczulenia oraz monitorowania ich w trakcie i po zabiegu.¹

Kwalifikacje personelu i wymagania dotyczące monitorowania

Sewofluran powinien być podawany wyłącznie przez osoby przeszkolone w stosowaniu znieczulenia ogólnego. Konieczne jest zapewnienie natychmiastowej dostępności urządzeń służących do utrzymania drożności dróg oddechowych, sztucznej wentylacji, tlenoterapii i resuscytacji krążeniowej.^{2 3}

Wszyscy pacjenci znieczulani sewofluranem powinni podlegać stałemu monitorowaniu obejmującemu:^{4 5}

• Elektrokardiogram (EKG)
• Ciśnienie tętnicze krwi
• Saturację krwi tlenem
• Kapnografię (CO2)

⁴

Warunki techniczne podawania sewofluranu

Stężenie sewofluranu dostarczanego z parownika w trakcie znieczulenia musi być dokładnie znane. Ze względu na odmienne właściwości fizyczne środków wziewnych, należy stosować wyłącznie parowniki specjalnie kalibrowane do podawania sewofluranu.^{6 7}

Wpływ na układ krążenia

Podczas podtrzymania znieczulenia, zwiększanie stężenia sewofluranu powoduje zależne od dawki spadki ciśnienia krwi. Nadmierny spadek ciśnienia tętniczego może być związany z głębokością znieczulenia i można go skorygować poprzez zmniejszenie stężenia sewofluranu podawanego wziewnie.⁸ Należy pamiętać, że sewofluran ma właściwości rozszerzające naczynia układu sercowo-naczyniowego, co może powodować niedociśnienie tętnicze.⁹

Ze względu na niską rozpuszczalność sewofluranu we krwi, zmiany hemodynamiczne mogą następować bardziej gwałtownie niż w przypadku innych anestetyków wziewnych.¹⁰

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca szczególnie ważne jest utrzymanie stabilności hemodynamicznej, aby uniknąć niedokrwienia mięśnia sercowego.^{11 12}

Zaburzenia rytmu serca

Odnotowano pojedyncze przypadki wydłużenia odstępu QT w zapisie EKG, którym bardzo rzadko towarzyszyły zaburzenia rytmu typu torsade de pointes (w wyjątkowych przypadkach ze skutkiem śmiertelnym). Należy zachować ostrożność przy podawaniu sewofluranu pacjentom podatnym na tego typu zmiany.^{13 14}

U dzieci z chorobą Pompego odnotowano pojedyncze przypadki komorowych zaburzeń rytmu serca.^{15 16}

Podczas stosowania halogenowych wziewnych środków znieczulających, w pojedynczych przypadkach może wystąpić rytm węzłowy przedsionkowo-komorowy, zwłaszcza gdy wcześniej podano lek wagolityczny, taki jak atropina.¹⁷

Pacjenci ze zmniejszoną objętością krwi krążącej

Należy zachować szczególną ostrożność przy doborze dawek leku u pacjentów:¹⁸

• Ze zmniejszoną objętością krwi krążącej
• Z niskim ciśnieniem krwi
• U pacjentów osłabionych
• Z innymi zaburzeniami hemodynamiki, np. z powodu jednoczesnego stosowania innych leków

¹⁸

Wpływ na układ oddechowy

Sewofluran może powodować depresję oddechową, która może być nasilana przez premedykację opioidami lub innymi lekami hamującymi czynność oddechową. Należy monitorować czynność oddechową, a w razie konieczności zastosować oddech wspomagany.^{19 20}

Depresja oddechowa narasta w miarę pogłębiania znieczulenia.^{21 22}

Hipertermia złośliwa

U podatnych pacjentów, silne wziewne środki znieczulające, w tym sewofluran, mogą wywołać stan zwiększonego metabolizmu mięśni szkieletowych prowadzący do zwiększenia zapotrzebowania na tlen i wystąpienia zespołu klinicznego znanego jako hipertermia złośliwa.²³

Zespół kliniczny hipertermii złośliwej objawia się:²⁴

• Hiperkapnią
• Sztywnością mięśni
• Częstoskurczem
• Przyspieszeniem oddechu
• Sinicą
• Arytmiami
• Niestabilnym ciśnieniem krwi

²⁴

Należy pamiętać, że niektóre z tych niespecyficznych objawów mogą także wystąpić w trakcie lekkiego znieczulenia, ostrego niedotlenienia, hiperkapnii i hipowolemii.²⁵

Przy stosowaniu sewofluranu obserwowano rzadkie przypadki hipertermii złośliwej, w tym przypadki z wynikiem śmiertelnym.²⁶

Postępowanie w przypadku hipertermii złośliwej obejmuje:²⁷

• Natychmiastowe odstawienie czynników wywołujących (np. sewofluranu)
• Podanie dożylne soli sodowej dantrolenu
• Zastosowanie leczenia podtrzymującego

²⁷

Z uwagi na możliwość wystąpienia w późniejszym okresie niewydolności nerek, należy monitorować i w miarę możności podtrzymywać wytwarzanie moczu.²⁸

Hiperkaliemia u pacjentów pediatrycznych

Stosowaniu wziewnych środków znieczulających towarzyszyły rzadkie przypadki wzrostów stężenia potasu w surowicy, które w okresie pooperacyjnym u pacjentów pediatrycznych prowadziły do zaburzeń rytmu serca i zgonów.²⁹

Największe ryzyko dotyczy pacjentów z:³⁰

• Utajoną lub jawną chorobą nerwowo-mięśniową
• Szczególnie dystrofią mięśniową Duchenne’a

³⁰

Jednoczesne stosowanie sukcynylocholiny było związane z większością, lecz nie ze wszystkimi przypadkami hiperkaliemii.³¹

U pacjentów z hiperkaliemią obserwowano:³²

• Znaczące zwiększenia aktywności kinazy kreatynowej w surowicy
• W niektórych przypadkach zmiany w moczu odpowiadające mioglobinurii

³²

Pomimo podobieństwa w przebiegu do hipertermii złośliwej, żaden z tych pacjentów nie wykazywał oznak ani objawów sztywności mięśni lub stanu hipermetabolicznego.³³

Zaleca się wczesną i agresywną interwencję w celu wyrównania hiperkaliemii, a następnie przeprowadzenie badań w kierunku utajonej choroby nerwowo-mięśniowej.³⁴

Drgawki

Odnotowano rzadkie przypadki wystąpienia drgawek związane ze stosowaniem sewofluranu.³⁵

Stwierdzono związek między podawaniem sewofluranu a drgawkami u dzieci i dorosłych, zarówno młodych, jak i starszych, z czynnikami predysponującymi lub bez nich.³⁶

Szczególnie narażone są dzieci, u których drgawki mogą pojawić się:³⁷

• Już od 2. miesiąca życia
• Podczas indukcji znieczulenia
• W trakcie wybudzania
• W okresie pooperacyjnym do jednego dnia po znieczuleniu

³⁷

Pacjentów z ryzykiem wystąpienia drgawek należy poddawać ocenie klinicznej przed zastosowaniem sewofluranu. U dzieci należy ograniczać głębokość znieczulenia.³⁸

EEG może ułatwić optymalny dobór dawki sewofluranu i pomóc uniknąć rozwoju aktywności drgawkowej u pacjentów predysponowanych do drgawek.³⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności narządów

Pacjenci z uszkodzeniem nerek

Badania na zwierzętach i u ludzi wykazały, że sewofluran podawany dłużej niż 2 MAC godziny i przy przepływie świeżego gazu poniżej 2 l/min może być związany z białkomoczem i cukromoczem. Może to być spowodowane przez Związek A, który powstaje podczas rozkładu sewofluranu w pochłaniaczu CO₂.<sup data-drug="Sevoflurane Baxter" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Pomimo ograniczonych danych z kontrolowanych badań klinicznych z użyciem niskich przepływów, wyniki pochodzące z badań u pacjentów i zwierząt wskazują na to, że istnieje możliwość uszkodzenia nerek, co może być spowodowane przez Związek A. Badania u zwierząt i ludzi wykazują, że sewofluran podawany dłużej niż 2 MAC godziny i z zastosowaniem szybkości przepływu u świeżego gazu 40

Należy wziąć pod uwagę wszystkie czynniki mogące prowadzić do ekspozycji na Związek A, zwłaszcza:⁴¹

• Czas trwania ekspozycji
• Szybkość przepływu świeżego gazu
• Stężenie sewofluranu

⁴¹

Stężenie wdychanego sewofluranu i szybkość przepływu czystego gazu należy dostosować tak, by zminimalizować ekspozycję na Związek A:<sup data-drug="Sevoflurane Baxter" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Stężenie wdychanego sewofluranu i szybkość przepływu czystego gazu należy dostosować tak, by zminimalizować ekspozycję na Związek A. Ekspozycja na sewofluran nie powinna przekraczać 2 MAC godzin przy szybkości przepływu 1 do <2 l/min. Szybkość przepływu świeżego gazu 42

• Ekspozycja na sewofluran nie powinna przekraczać 2 MAC godzin przy szybkości przepływu 1 do <2 l/min
• Szybkość przepływu świeżego gazu <1 l/min nie jest zalecana

<sup data-drug="Sevoflurane Baxter" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Stężenie wdychanego sewofluranu i szybkość przepływu czystego gazu należy dostosować tak, by zminimalizować ekspozycję na Związek A. Ekspozycja na sewofluran nie powinna przekraczać 2 MAC godzin przy szybkości przepływu 1 do <2 l/min. Szybkość przepływu świeżego gazu 42

U pacjentów z niewydolnością nerek (GFR ≤ 60 ml/min) należy zachować ostrożność stosując sewofluran i kontrolować czynność nerek po operacji.⁴³

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Po wprowadzeniu produktu do obrotu obserwowano bardzo rzadkie przypadki łagodnych, umiarkowanych lub ciężkich pooperacyjnych zaburzeń czynności wątroby lub zapalenia wątroby (z żółtaczką lub bez).^{44 45}

Jeśli stosuje się sewofluran u pacjentów ze współistniejącymi chorobami wątroby lub u pacjentów otrzymujących leki mogące powodować zaburzenia czynności wątroby, należy przeprowadzić ocenę kliniczną.^{46 47}

U pacjentów wielokrotnie poddawanych działaniu halogenowych węglowodorów, w tym sewofluranu, w relatywnie krótkich odstępach czasu może wystąpić zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby.^{48 49}

O ile możliwe jest zastosowanie dożylnych środków do znieczulenia ogólnego lub znieczulenia miejscowego, należy unikać podawania sewofluranu pacjentom, u których w przeszłości po podaniu innych wziewnych anestetyków wystąpiło:⁵⁰

• Uszkodzenie wątroby
• Żółtaczka
• Gorączka o niewyjaśnionej przyczynie
• Eozynofilia

⁵⁰

Pacjenci z zaburzeniami mitochondrialnymi

Należy zachować ostrożność przy podawaniu znieczulenia ogólnego, w tym sewofluranu, pacjentom z zaburzeniami mitochondrialnymi.^{51 52}

Interakcje z absorbentem CO2

Wymiana wyschniętego absorbentu CO2

Reakcja egzotermiczna sewofluranu ze związkami używanymi jako absorbent CO2 (wapno) nasila się, gdy absorbent CO2 ulegnie wyschnięciu, np. po długim okresie przepływu suchego gazu przez pojemnik zawierający absorbent CO2.⁵³

Obserwowano rzadkie przypadki znacznego przegrzania, ulatniania się dymu i/lub spontanicznego zapłonu w parowniku podczas stosowania sewofluranu przy wyschniętym absorbencie (wapnie), zwłaszcza zawierającym wodorotlenek potasu.⁵⁴

Nieoczekiwane opóźnienie wzrostu stężenia wdychanego sewofluranu lub niespodziewane zmniejszenie stężenia wdychanego sewofluranu w porównaniu z ustawieniami parownika mogą być oznakami przegrzania pojemnika z absorbentem CO2.⁵⁵

Produkty rozkładu sewofluranu

Produkty rozkładu sewofluranu (metanol, formaldehyd, tlenek węgla oraz związki A, B, C i D) obserwowano w obwodzie oddechowym doświadczalnego zestawu do znieczulenia, w którym stosowano wyschnięty absorbent CO2 i maksymalne stężenia sewofluranu (8%) przez wydłużony okres (≥ 2 godzin).⁵⁶

Stężenia formaldehydu obserwowane w obwodzie oddechowym zestawu do znieczulenia (w którym użyto absorbentu zawierającego wodorotlenek sodu) były zbliżone do stężeń powodujących łagodne podrażnienie dróg oddechowych.⁵⁷

Gdy lekarz podejrzewa wyschnięcie absorbentu CO2, powinien wymienić absorbent przed podaniem sewofluranu. Kolor wskaźnika w większości absorbentów CO2 nie zawsze zmienia się po wyschnięciu. Dlatego też braku istotnej zmiany koloru nie należy interpretować jako pewnej oznaki odpowiedniego nawodnienia. Absorbenty CO2 należy wymieniać w regularnych odstępach czasu bez względu na kolor wskaźnika.⁵⁸

Szczególne grupy pacjentów

Pacjentki poddawane zabiegom położniczym

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu znieczulenia w położnictwie z uwagi na rozluźniające działanie sewofluranu na macicę i nasilanie krwotoków macicznych.⁵⁹

Pacjenci poddawani zabiegom neurochirurgicznym

U pacjentów, u których występuje ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, sewofluran należy podawać ostrożnie, stosując jednocześnie zabiegi obniżające ciśnienie wewnątrzczaszkowe, takie jak hiperwentylacja.⁶⁰

Dzieci z zespołem Downa

U dzieci z zespołem Downa, podczas i po indukcji sewofluranem, odnotowano znacznie większą częstość występowania i nasilenie bradykardii.⁶¹

Powrót świadomości po znieczuleniu sewolfluranem

Powrót świadomości po znieczuleniu sewofluranem zazwyczaj następuje szybko, dlatego też pacjenci mogą wymagać wczesnego pooperacyjnego leczenia przeciwbólowego.⁶²

Szybki powrót świadomości po wybudzeniu ze znieczulenia u dzieci może na krótko wywołać stan pobudzenia i utrudnioną współpracę (u około 25% dzieci poddawanych znieczuleniu).^{63 64}

Majaczenie po wybudzeniu jest około 2-3 razy częstsze u małych dzieci w wieku poniżej sześciu lat niż u dorosłych. U małych dzieci pobudzenie psychoruchowe podczas wybudzenia zgłaszano częściej po podaniu środków znieczulających o krótkim czasie wybudzenia, takich jak sewofluran, w porównaniu z niektórymi innymi środkami znieczulającymi o dłuższym czasie wybudzenia, takimi jak propofol i halotan.⁶⁵

Pomimo, że powrót świadomości po zakończeniu podawania sewofluranu następuje zazwyczaj w ciągu kilku minut, nie badano wpływu na sprawność intelektualną przez dwa lub trzy dni po znieczuleniu. Tak jak w przypadku innych anestetyków, przez kilka dni po podaniu leku mogą utrzymywać się niewielkie zmiany nastroju.⁶⁶

Dodatkowe ostrzeżenia u dzieci

U dzieci otrzymujących sewofluran w indukcji znieczulenia obserwowano samoistnie zanikające ruchy dystoniczne. Ich związek z sewofluranem nie został potwierdzony.⁶⁷