Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Salmeterol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania salmeterolu

Salmeterol to długo działający agonista receptorów β2-adrenergicznych (LABA), stosowany w leczeniu astmy oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Jego działanie polega na rozszerzaniu oskrzeli, jednak przy stosowaniu tego leku należy zachować szczególną ostrożność ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania salmeterolu.¹

Postępowanie w astmie i zaostrzeniach

Salmeterol nie powinien być stosowany do leczenia ostrych objawów astmy. W tym celu konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Pacjentom należy zalecić, aby zawsze mieli przy sobie swój lek stosowany do łagodzenia ostrych napadów astmy.¹

Nie należy rozpoczynać leczenia salmeterolem u pacjentów w czasie zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące lub ostre pogorszenie przebiegu choroby. W trakcie stosowania produktów zawierających salmeterol mogą wystąpić zaostrzenia choroby podstawowej lub ciężkie objawy niepożądane związane z astmą.²

Pacjentów należy poinformować, że jeśli po rozpoczęciu stosowania salmeterolu nastąpi pogorszenie objawów astmy lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, to należy kontynuować leczenie oraz zasięgnąć porady lekarskiej. Zwiększenie częstości stosowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela w celu złagodzenia objawów świadczy o pogorszeniu kontroli choroby i wymaga weryfikacji dotychczasowego leczenia przez lekarza.³

Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy oskrzelowej jest stanem mogącym stanowić zagrożenie życia, dlatego taki pacjent wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. Należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów. W takiej sytuacji należy codziennie wykonywać pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEFR).⁴

Zmniejszanie dawki i przerwanie leczenia

Po uzyskaniu kontroli objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki salmeterolu. Podczas zmniejszania dawki ważne jest regularne kontrolowanie stanu pacjenta. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę salmeterolu.⁵

Stosowania salmeterolu nie należy przerywać nagle ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę produktu leczniczego należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza. Przerwanie leczenia u pacjentów chorych na POChP może także powodować nasilenie objawów choroby i powinno odbywać się pod nadzorem lekarza.⁶

Specjalne grupy pacjentów

Choroby współistniejące i zakażenia

Podobnie jak inne leki stosowane wziewnie zawierające salmeterol, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z przebytą lub czynną gruźlicą płuc oraz grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych. Jeśli jest to wskazane, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie.⁷

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Salmeterol stosowany w dużych dawkach terapeutycznych może rzadko powodować zaburzenia rytmu serca, np. częstoskurcz nadkomorowy, skurcze dodatkowe i migotanie przedsionków oraz niewielkie i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi. Z tego powodu należy zachować ostrożność stosując salmeterol u pacjentów z:⁸

• ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia
• zaburzeniami rytmu serca
• cukrzycą
• nadczynnością tarczycy
• nieleczoną hipokaliemią
• skłonnością do występowania małych stężeń potasu w surowicy⁹

Hipokaliemia

W czasie leczenia β2-mimetykami, w tym salmeterolem, może wystąpić potencjalnie ciężka hipokaliemia. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku ostrej, ciężkiej astmy, gdyż to działanie może być nasilone przez:¹⁰

• niedotlenienie
• jednoczesne leczenie pochodnymi ksantyny
• leczenie steroidami
• stosowanie diuretyków

W takich sytuacjach należy kontrolować stężenie potasu w surowicy.¹¹

Cukrzyca

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi podczas stosowania salmeterolu. Należy wziąć to pod uwagę przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹²

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli z nagłym nasileniem świszczącego oddechu i dusznością bezpośrednio po podaniu leku. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć natychmiast. Należy natychmiast przerwać podawanie salmeterolu, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie.¹³

Objawy niepożądane podczas stosowania β2-mimetyków

Odnotowane objawy niepożądane występujące podczas leczenia β2-mimetykami, takie jak: drżenia mięśni, kołatanie serca i bóle głowy, były przemijające i ulegały złagodzeniu w czasie regularnego stosowania. Drżenia i tachykardia występują częściej po podaniu dawek większych niż zalecane.^{14 15}

Laktoza w składzie produktów z salmeterolem

Wiele produktów zawierających salmeterol w postaci proszku do inhalacji zawiera także laktozę jednowodną jako substancję pomocniczą. Przykładowo:¹⁶

• Asmetic zawiera około 12,5 mg laktozy jednowodnej na dawkę
• Pulmoterol zawiera 15 mg laktozy jednowodnej na dawkę
• Salmex, w zależności od dawki, zawiera około 12,9-13,3 mg laktozy jednowodnej¹⁷

U osób z nietolerancją laktozy taka ilość laktozy nie powoduje zwykle żadnych problemów. Jednak produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.¹⁸

Należy również pamiętać, że substancja pomocnicza laktoza zawiera niewielkie ilości białek mleka, które mogą powodować reakcje alergiczne.¹⁹

Badanie SMART i ryzyko u Afroamerykanów

Dane pochodzące z dużego klinicznego badania SMART (wieloośrodkowe badanie kliniczne dotyczące stosowania salmeterolu w astmie – Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial) sugerują, że u pacjentów o pochodzeniu afroamerykańskim występuje zwiększone ryzyko ciężkich zdarzeń związanych z układem oddechowym lub zgonu w sytuacji, kiedy stosują salmeterol w porównaniu do placebo.²⁰

Nie wiadomo, czy było to spowodowane czynnikami farmakogenetycznymi, czy też innymi czynnikami. Pacjentów o pochodzeniu afrykańskim lub afrokaraibskim należy poinformować, że jeśli w trakcie leczenia salmeterolem objawy astmy nasilą się lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, to należy kontynuować leczenie oraz zasięgnąć porady lekarskiej.²¹

Interakcje lekowe z silnymi inhibitorami CYP3A4

Ketokonazol i inne silne inhibitory CYP3A4

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu (doustnie) znamiennie zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol. Może to prowadzić do zwiększenia częstości występowania objawów ogólnoustrojowego działania leku, takich jak wydłużenie odstępu QTc i kołatanie serca.²²

Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.²³

Rytonawir

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu (składnika wielu produktów złożonych z salmeterolem) w osoczu. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²⁴

Podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może również zwiększyć się ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁵

Technika inhalacji

Pacjentów należy poinstruować, jak właściwie stosować inhalator. Należy sprawdzić technikę inhalacji, aby zapewnić optymalne dostarczenie wdychanego leku do płuc.²⁶

Wchłanianie ogólnoustrojowe salmeterolu odbywa się głównie z płuc, dlatego stosowanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc. Należy wziąć to pod uwagę, gdyż może to doprowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁷

Sposób stosowania u dzieci i młodzieży

Produkty zawierające salmeterol w skojarzeniu z flutykazonem propionianem mogą być stosowane u dzieci i młodzieży, jednak należy pamiętać, że:²⁸

• U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat przyjmujących duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów na dobę) istnieje szczególne ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych
• Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci
• Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy²⁹

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.³⁰

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania infekcji dolnych dróg oddechowych (szczególnie zapalenia płuc i oskrzeli). W 3-letnim badaniu POChP, niezależnie od sposobu leczenia, większe ryzyko zapalenia płuc występowało u:³¹

• pacjentów starszych
• pacjentów z niskim wskaźnikiem masy ciała (BMI <25 kg/m²)
• pacjentów z bardzo ciężką postacią choroby (FEV₁ <30% wartości należnej)³²

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie występuje u nich zapalenie płuc lub inne infekcje dolnych dróg oddechowych, ponieważ kliniczne objawy tych infekcji oraz zaostrzenia POChP często się nakładają. Jeśli u pacjenta z ciężką postacią POChP stwierdzi się zapalenie płuc, należy ponownie ocenić leczenie produktem zawierającym salmeterol.³³

Ważne działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów

W przypadku stosowania produktów złożonych zawierających salmeterol i flutykazonu propionian, należy pamiętać, że działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli stosowane są duże dawki przez długi okres. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:³⁴

• zespół Cushinga
• cushingoidalne rysy twarzy
• zahamowanie czynności kory nadnerczy
• zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• zaćma i jaskra
• rzadziej, szereg objawów psychicznych lub zmian zachowania, w tym nadmierną aktywność psychoruchową, zaburzenia snu, lęk, depresję lub agresję (szczególnie u dzieci)

Dlatego ważne jest, aby regularnie oceniać stan pacjenta i dawkę kortykosteroidu wziewnego zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.³⁵