Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Olej rybny

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania oleju rybnego

Olej rybny to substancja będąca składnikiem wielu produktów leczniczych stosowanych w żywieniu pozajelitowym, takich jak Omegaven, SMOFlipid, SmofKabiven, SmofKabiven EF oraz SmofKabiven Peripheral. Ze względu na swoje specyficzne właściwości wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania oraz regularnego monitorowania parametrów klinicznych. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas stosowania produktów zawierających olej rybny.¹

Monitorowanie parametrów lipidowych

Zdolność eliminacji tłuszczów, w tym oleju rybnego, jest cechą indywidualną każdego pacjenta i powinna być rutynowo kontrolowana przez lekarza. Zaleca się codzienne monitorowanie stężenia triglicerydów w surowicy krwi, szczególnie u pacjentów z podwyższonym ryzykiem hiperlipidemii, u tych otrzymujących duże dawki tłuszczów, pacjentów z ciężką posocznicą oraz u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową.²

Podczas infuzji emulsji tłuszczowej zawierającej olej rybny, stężenie triglicerydów w surowicy nie powinno przekraczać określonych wartości:

• 3 mmol/l w przypadku Omegaven i SMOFlipid^{3 4}
• 4 mmol/l w przypadku SmofKabiven, SmofKabiven EF oraz SmofKabiven Peripheral^{5 6 7}

Jeśli stężenie triglicerydów przekracza dopuszczalne wartości, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zaprzestanie podawania emulsji tłuszczowej. Przedawkowanie może prowadzić do wystąpienia zespołu przedawkowania tłuszczu.^{8 9}

Szczególna ostrożność u pacjentów z określonymi schorzeniami

Olej rybny powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów, które mogą występować w przypadku:^{10 11}

• Niewydolności nerek¹²
• Cukrzycy, zwłaszcza niewyrównanej¹³
• Zapalenia trzustki¹⁴
• Zaburzeń czynności wątroby¹⁵
• Niedoczynności tarczycy¹⁶
• Posocznicy¹⁷

Dane kliniczne dotyczące stosowania oleju rybnego u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek są ograniczone, co wymaga szczególnej uwagi przy podawaniu w tych grupach pacjentów.¹⁸

Ryzyko reakcji alergicznych

Produkty zawierające olej rybny mogą rzadko powodować reakcje alergiczne. Należy pamiętać, że produkty zawierające olej rybny często zawierają również inne składniki, które mogą wywoływać reakcje alergiczne, takie jak olej sojowy czy fosfolipidy z jaja kurzego.^{19 20}

Obserwowano alergiczne reakcje krzyżowe pomiędzy soją i orzeszkami ziemnymi, co jest istotne w przypadku preparatów zawierających jednocześnie olej rybny i olej sojowy.^{21 22}

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek oznak lub objawów reakcji anafilaktycznej (takich jak gorączka, dreszcze, wysypka lub duszności) należy natychmiast przerwać infuzję.^{23 24}

Kontrola parametrów biochemicznych i fizjologicznych

Oprócz monitorowania stężenia triglicerydów, podczas stosowania preparatów z olejem rybnym zaleca się regularną kontrolę również innych parametrów:²⁵

• Stężenia glukozy we krwi²⁶
• Równowagi kwasowo-zasadowej²⁷
• Stężenia elektrolitów w surowicy²⁸
• Bilansu płynów²⁹
• Prób wątrobowych³⁰

W przypadku długotrwałego podawania emulsji tłuszczowych zawierających olej rybny konieczne jest dodatkowo monitorowanie liczby krwinek i parametrów krzepnięcia krwi.^{31 32}

U pacjentów z niewydolnością nerek należy dokładnie kontrolować ilość podawanych fosforanów i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii i hiperkaliemii.^{33 34}

Ostrożność przy podawaniu u pacjentów pediatrycznych

Produkty zawierające olej rybny należy stosować ze szczególną ostrożnością u noworodków i wcześniaków z hiperbilirubinemią oraz w przypadkach nadciśnienia płucnego.³⁵

U noworodków, a zwłaszcza wcześniaków, w przypadkach długotrwałego żywienia pozajelitowego, należy kontrolować liczbę płytek krwi, aktywność enzymów wątrobowych oraz stężenie triglicerydów w surowicy krwi.³⁶

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego zawierających olej rybny, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków, ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu. Dlatego podczas stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, produkt leczniczy zawierający olej rybny należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania.³⁷

Ze względu na skład roztworu aminokwasów, nie zaleca się stosowania produktów takich jak SmofKabiven, SmofKabiven EF oraz SmofKabiven Peripheral u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat.^{38 39 40}

Wpływ na badania laboratoryjne

Tłuszcze zawarte w preparatach z olejem rybnym mogą mieć wpływ na wyniki niektórych badań laboratoryjnych, jeżeli krew zostanie pobrana przed usunięciem tłuszczów z krążenia. Dotyczy to takich parametrów jak:^{41 42}

• Stężenie bilirubiny
• Stężenie dehydrogenazy mleczanowej
• Nasycenie tlenem
• Stężenie hemoglobiny

U większości pacjentów tłuszcze są usuwane z organizmu w ciągu 5-6 godzin po podaniu produktu leczniczego.^{43 44 45}

Inne istotne informacje

Podawanie samych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha może wywołać kwasicę metaboliczną. Jednoczesne podawanie długołańcuchowych kwasów tłuszczowych zawartych w oleju rybnym znacznie zmniejsza to ryzyko. Jednoczesne podawanie węglowodanów może jeszcze bardziej zmniejszyć to ryzyko. Dlatego zaleca się jednoczesne podawanie w infuzji roztworów węglowodanów lub aminokwasów z węglowodanami.⁴⁶

Nie należy podawać produktów zawierających olej rybny jednocześnie z krwią w tym samym zestawie infuzyjnym, ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji.^{47 48 49}

U pacjentów niedożywionych rozpoczęcie żywienia pozajelitowego preparatami zawierającymi olej rybny może spowodować przemieszczanie płynów w organizmie i w wyniku tego prowadzić do obrzęku płuc i zastoinowej niewydolności krążenia, jak również do zmniejszenia stężenia w surowicy potasu, fosforu, magnezu i witamin rozpuszczalnych w wodzie. Do zmian tych może dojść w ciągu od 24 do 48 godzin, w związku z czym w tej grupie pacjentów zaleca się ostrożne i powolne rozpoczynanie żywienia pozajelitowego, w połączeniu ze ścisłym monitorowaniem i odpowiednim podawaniem płynów, elektrolitów, soli mineralnych i witamin.^{50 51}

Infuzji dożylnej aminokwasów, często towarzyszących podaży oleju rybnego, towarzyszy zwiększone wydalanie z moczem niektórych pierwiastków śladowych, w szczególności miedzi i cynku. Należy to uwzględnić podczas ustalania dawki tych pierwiastków, zwłaszcza w przewlekłym żywieniu dożylnym.^{52 53}

U pacjentów z hiperglikemią podczas stosowania preparatów zawierających olej rybny, konieczne może być podawanie egzogennej insuliny.^{54 55 56}

Technika infuzji i monitorowanie miejsca wkłucia

W celu uniknięcia zagrożeń związanych z infuzją o szybkości większej niż zalecana, rekomenduje się jej przeprowadzanie w sposób ciągły i odpowiednio kontrolowany, w miarę możliwości z użyciem pompy objętościowej.^{57 58 59}

Ponieważ wykorzystanie żyły centralnej do infuzji wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia, podczas zakładania i obsługi cewnika zalecane jest dokładne przestrzeganie zasad postępowania aseptycznego, aby uniknąć jakiegokolwiek zakażenia.^{60 61}

W przypadku podawania infuzji do żył obwodowych, istnieje możliwość wystąpienia zakrzepowego zapalenia żył. Codziennie należy sprawdzać, czy nie wystąpiły miejscowe oznaki zakrzepowego zapalenia żył w miejscu wkłucia cewnika.⁶²