Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Lewotyroksyna sodowa

Wpływ lewotyroksyny sodowej na płodność

Zaburzenia czynności tarczycy, zarówno niedoczynność jak i nadczynność, mogą wywierać istotny wpływ na płodność u kobiet i mężczyzn. Lewotyroksyna sodowa, będąca syntetycznym odpowiednikiem naturalnego hormonu tarczycy, odgrywa kluczową rolę w normalizacji funkcji reprodukcyjnych u pacjentów z niedoczynnością tarczycy.^{1 2}

Podczas leczenia niedoczynności tarczycy preparatami zawierającymi lewotyroksynę sodową, dawka leku musi być odpowiednio dostosowana na podstawie kontroli parametrów laboratoryjnych. Jest to istotne, ponieważ zarówno niewystarczająca dawka może nie poprawić stanu niedoczynności tarczycy, jak i przedawkowanie może prowadzić do nadczynności tarczycy – oba te stany mogą negatywnie wpływać na płodność.^{3 4}

Leczenie lewotyroksyną w okresie ciąży

Leczenie hormonami tarczycy, w tym lewotyroksyną sodową, musi być prowadzone bez przerwy, szczególnie w okresie ciąży. Jest to kluczowe dla prawidłowego rozwoju płodu, gdyż hormony tarczycy matki, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży, są niezbędne dla prawidłowego rozwoju neurologicznego dziecka.^{5 6}

Zwiększone zapotrzebowanie na lewotyroksynę w ciąży

W okresie ciąży może być konieczne zwiększenie dawki lewotyroksyny, co związane jest głównie ze zwiększonym stężeniem estrogenów krążących we krwi. Podwyższone stężenie estrogenów powoduje wzrost stężenia globuliny wiążącej tyroksynę (TBG), co z kolei zmniejsza ilość biodostępnej lewotyroksyny w organizmie.^{7 8}

Zwiększone stężenie TSH w surowicy może wystąpić już w 4 tygodniu ciąży, dlatego kobiety w ciąży przyjmujące lewotyroksynę powinny kontrolować stężenie TSH w trakcie każdego trymestru ciąży. Umożliwia to potwierdzenie, że wartości TSH w surowicy matki mieszczą się w zakresie referencyjnym dla danego trymestru ciąży.^{9 10}

Dostosowanie dawki w ciąży

Zwiększone stężenie TSH w surowicy powinno zostać obniżone poprzez zwiększenie dawki lewotyroksyny. Jest to istotne, ponieważ niedoczynność tarczycy u matki może niekorzystnie wpływać na rozwój płodu.^{11 12}

Po porodzie należy bezzwłocznie przywrócić dawkowanie sprzed ciąży, ponieważ stężenie TSH po porodzie jest porównywalne do wartości sprzed ciąży. Stężenie TSH w surowicy powinno osiągnąć prawidłowe wartości od 6 do 8 tygodni po porodzie, dlatego zaleca się kontrolę parametrów tarczycowych w tym okresie.^{13 14}

Bezpieczeństwo lewotyroksyny w ciąży

Doświadczenie kliniczne wykazało, że nie ma dowodów na teratogenne ani toksyczne działanie lewotyroksyny na płód człowieka przy stosowaniu leku w zalecanych dawkach terapeutycznych.^{15 16}

Należy jednak podkreślić, że nadmiernie duże dawki lewotyroksyny w czasie ciąży mogą mieć negatywny wpływ na rozwój płodu i rozwój postnatalny, dlatego tak istotne jest dokładne monitorowanie stężenia hormonów tarczycy i TSH podczas ciąży.^{17 18}

Przeciwwskazania do leczenia skojarzonego w ciąży

W czasie ciąży niewskazane jest jednoczesne leczenie lewotyroksyną i lekami przeciwtarczycowymi w leczeniu nadczynności tarczycy. Takie leczenie skojarzone wymaga stosowania większych dawek leków przeciwtarczycowych, które przenikają przez łożysko i mogą wywoływać niedoczynność tarczycy u dziecka.^{19 20}

Z tego powodu, w przypadku nadczynności tarczycy w okresie ciąży, dopuszczalna jest jedynie monoterapia małymi dawkami leków przeciwtarczycowych.^{21 22}

Zakaz testów diagnostycznych w ciąży

W czasie ciąży nie należy przeprowadzać testów diagnostycznych polegających na hamowaniu czynności tarczycy, ponieważ podawanie substancji radioaktywnych w czasie ciąży jest przeciwwskazane.^{23 24}

Leczenie lewotyroksyną w okresie laktacji

Leczenie lewotyroksyną należy kontynuować również w okresie karmienia piersią. Lewotyroksyna przenika do mleka kobiecego, ale stężenia uzyskane przy stosowaniu leku w zalecanych dawkach terapeutycznych są zbyt małe, aby mogły spowodować rozwój nadczynności tarczycy lub zahamowanie sekrecji TSH u dziecka.^{25 26}

Ważne jest, aby leczenie hormonami tarczycy również w okresie laktacji było kontynuowane konsekwentnie, gdyż odpowiedni poziom hormonów tarczycy u matki warunkuje prawidłową produkcję mleka oraz wpływa na ogólne samopoczucie kobiety w okresie poporodowym.^{27 28}

Warto zauważyć, że lewotyroksyna przenikająca do mleka matki może mieć wpływ na wyniki badań przesiewowych niedoczynności tarczycy u noworodka. Nie jest to jednak powód do przerywania leczenia czy karmienia piersią.^{29 30}

Podobnie jak w przypadku ciąży, w okresie karmienia piersią nie należy wykonywać testów supresyjnych z wykorzystaniem lewotyroksyny.^{31 32}

Informacje dla lekarzy dotyczące poradnictwa kobiet w ciąży i karmiących piersią

Wytyczne dotyczące kontroli parametrów tarczycowych

Lekarz prowadzący pacjentkę z chorobą tarczycy, która jest w ciąży lub planuje ciążę, powinien przekazać jej następujące informacje:

• Konieczność wykonania badania TSH przed zajściem w ciążę, jeśli to możliwe³³
• Potrzebę kontroli TSH w każdym trymestrze ciąży³⁴
• Możliwość zwiększenia zapotrzebowania na lewotyroksynę już od początku ciąży³⁵
• Konieczność szybkiej modyfikacji dawki w przypadku podwyższenia TSH³⁶
• Potrzebę powrotu do dawki sprzed ciąży bezpośrednio po porodzie³⁷
• Konieczność kontroli TSH 6-8 tygodni po porodzie³⁸

Informacje o bezpieczeństwie stosowania lewotyroksyny

Pacjentkom należy przekazać następujące informacje dotyczące bezpieczeństwa:

• Lewotyroksyna stosowana w zalecanych dawkach jest bezpieczna w ciąży i podczas karmienia piersią³⁹
• Przerwanie leczenia lewotyroksyną w ciąży może negatywnie wpłynąć na rozwój płodu⁴⁰
• Ilość lewotyroksyny przenikająca do mleka matki jest zbyt mała, aby wywoływać działania niepożądane u dziecka⁴¹
• Potrzebę przyjmowania lewotyroksyny konsekwentnie, o stałej porze dnia, najlepiej na czczo⁴²

Monitorowanie stężeń hormonów tarczycy w poszczególnych trymestrach ciąży

Monitorowanie stężenia TSH w każdym trymestrze ciąży ma na celu potwierdzenie, że wartości TSH w surowicy matki mieszczą się w zakresie referencyjnym dla danego trymestru ciąży. Zakresy referencyjne TSH są niższe w ciąży niż u kobiet niebędących w ciąży, co związane jest z fizjologicznymi zmianami w gospodarce hormonalnej zachodzącymi podczas ciąży.^{43 44}

Zalecenia dotyczące modyfikacji dawki lewotyroksyny

W przypadku stwierdzenia podwyższonego stężenia TSH w ciąży, lekarz powinien zwiększyć dawkę lewotyroksyny. Typowe zwiększenie dawki wynosi około 25-50% dawki wyjściowej, w zależności od wyjściowego stężenia TSH i indywidualnej reakcji pacjentki.^{45 46}

Po porodzie należy bezzwłocznie przywrócić dawkowanie sprzed ciąży. Decyzja o powrocie do dawki przedciążowej powinna być podjęta od razu po porodzie, ponieważ stężenie TSH po porodzie zazwyczaj szybko powraca do wartości sprzed ciąży.^{47 48}