Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-lizyna

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania L-lizyny

L-lizyna stanowi ważny składnik preparatów aminokwasowych stosowanych w żywieniu pozajelitowym i innych produktach leczniczych. Ze względu na swoje właściwości wymaga szczególnej uwagi podczas planowania terapii u pacjentów z określonymi schorzeniami lub czynnikami ryzyka. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu preparatów zawierających L-lizynę, szczególnie podczas długotrwałego leczenia żywieniowego.¹

Reakcje nadwrażliwości i powikłania podczas infuzji

Podczas podawania roztworów zawierających L-lizynę i inne aminokwasy jako składników żywienia pozajelitowego odnotowywano występowanie reakcji anafilaktycznych, rzekomoanafilaktycznych oraz innych reakcji nadwrażliwości. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych wskazujących na reakcję nadwrażliwości, infuzję należy natychmiast przerwać.²

U pacjentów otrzymujących dożylnie roztwory zawierające L-lizynę zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, co w niektórych przypadkach prowadziło do zgonu. Dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. Zaleca się okresowe kontrolowanie zestawu do infuzji oraz cewnika pod kątem obecności osadów, a w przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej, należy przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną.³

Powikłania infekcyjne i zespół ponownego odżywienia

Z powodu stosowania cewników dożylnych do podawania preparatów zawierających L-lizynę (jako składnik roztworów aminokwasowych), nieodpowiedniego postępowania z cewnikami lub podania zakażonych roztworów, mogą wystąpić zakażenia i sepsa. Do wystąpienia powikłań infekcyjnych może predysponować stosowanie immunosupresji, hiperglikemia, niedożywienie i/lub stan choroby podstawowej.⁴

Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika, a także w trakcie przygotowania płynów do żywienia. Konieczne jest uważne monitorowanie objawów i wyników badań laboratoryjnych celem wykrycia gorączki, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu dożylnego oraz hiperglikemii.⁵

Odżywianie pacjentów ciężko niedożywionych za pomocą preparatów zawierających L-lizynę i inne aminokwasy może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia. Charakteryzuje się on przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek wskutek przewagi przemian anabolicznych u pacjenta. Może także wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów. Takim powikłaniom można zapobiec poprzez uważne monitorowanie oraz powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, jednocześnie unikając przekarmiania.⁶

Zaburzenia elektrolitowe i równowagi kwasowo-zasadowej

Preparaty zawierające L-lizynę nie są wskazane do leczenia zasadowicy hipochloremiczno-hipokaliemicznej i należy je stosować z ostrożnością u pacjentów z tym zaburzeniem. Podobnie produkty te nie są przeznaczone do stosowania u pacjentów z hiperkaliemią.⁷

W zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, podanie dożylne produktów zawierających L-lizynę może powodować:

• przeciążenie płynami, skutkujące nadmiernym nawodnieniem/hiperwolemią i np. stanami zastoju, w tym zastojem w krążeniu płucnym i obrzękami;
• klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej.⁸

Podczas leczenia należy kontrolować gospodarkę wodno-elektrolitową i równowagę kwasowo-zasadową. Szczególną uwagę należy zwrócić na monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy, bilansu płynów oraz równowagi kwasowo-zasadowej. Badania laboratoryjne powinny również obejmować oznaczanie stężenia glukozy we krwi, białek w surowicy, kreatyniny oraz próby czynnościowej wątroby.^{9 10}

Zaburzenia czynności nerek

Preparaty zawierające L-lizynę należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom z ciężką niewydolnością nerek. Podawanie u tych pacjentów może skutkować retencją sodu i/lub potasu.¹¹

Preparaty z L-lizyną należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością nerek, u których należy uważnie monitorować status płynów i elektrolitów. Szczególnie istotne jest to w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, z czynnikami ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub z hiperazotemią w następstwie nieprawidłowego klirensu kreatyniny.¹²

Podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-lizynę, zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.¹³

Należy kontrolować czynność nerek u pacjentów otrzymujących preparaty zawierające octan L-lizyny. Wprawdzie nie ma dowodów na odkładanie się kompleksów immunologicznych w kłębuszkach nerkowych u pacjentów, jednak nie można tego wykluczyć.¹⁴

Zaburzenia czynności wątroby i metabolizmu aminokwasów

Roztwory aminokwasów zawierające L-lizynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby. U tych pacjentów należy uważnie kontrolować parametry czynności wątroby, ze względu na konieczność monitorowania możliwych objawów hiperamonemii.¹⁵

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające L-lizynę i inne aminokwasy mogą wystąpić powikłania wątrobowe, w tym cholestaza, stłuszczenie wątroby, zwłóknienie i marskość wątroby, co może prowadzić do niewydolności wątroby, a także zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego. Z tego powodu należy ich odpowiednio monitorować. Pacjentów, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, należy skonsultować z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby.¹⁶

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów z L-lizyną może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na istnienie wrodzonych zaburzeń metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby. W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii, należy przerwać podawanie produktu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.¹⁷

Stan kliniczny i parametry laboratoryjne muszą być szczególnie dokładnie kontrolowane u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów.¹⁸

Interakcje z wapniem i ceftriaksonem

Roztwory zawierające wapń i L-lizynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:

• hiperkalcemią lub stanami predysponującymi do wystąpienia hiperkalcemii
• wapniowymi kamieniami nerkowymi lub występowaniem takich kamieni w wywiadzie¹⁹

Ze względu na ryzyko wykrzepiania, spowodowane wapniem zawartym w składzie produktów z L-lizyną, nie wolno ich dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.²⁰

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń i L-lizynę. Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń i L-lizynę.²¹

Wpływ na metabolizm pierwiastków śladowych

Dożylne podawanie roztworów aminokwasów zawierających L-lizynę zwiększa wydalanie z moczem pierwiastków śladowych: miedzi, a zwłaszcza cynku. Należy to brać pod uwagę podczas ustalania dawki pierwiastków śladowych, zwłaszcza w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego.²²

Podrażnienie żył obwodowych

Infuzja roztworów hipertonicznych zawierających L-lizynę do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły. Dlatego zaleca się częste kontrole miejsca infuzji w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowego zapalenia żył podczas podawania do żyły obwodowej.^{23 24}

Dodatkowe środki ostrożności

Nie należy podłączać opakowań seryjnie, aby uniknąć zatorów powietrznych, spowodowanych resztkowym powietrzem, zawartym w pierwszym opakowaniu.²⁵

U pacjentów z obrzękiem płuc lub z niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania preparatów zawierających L-lizynę. U tych pacjentów należy uważnie monitorować status płynów.²⁶

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wyniknąć z podania niewłaściwych substancji odżywczych lub nadmiernej ilości, lub też z niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.²⁷

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy wraz z preparatami zawierającymi L-lizynę, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.²⁸

Stosowanie u dzieci

Niektóre preparaty zawierające L-lizynę nie powinny być stosowane u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ ich skład aminokwasów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tych pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów specjalnie przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.²⁹

Należy pamiętać, że narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego zawierających L-lizynę, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków, ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu. Podczas stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, produkty lecznicze z L-lizyną należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania.³⁰

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę preparatów zawierających L-lizynę należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca, oraz choroby współistniejące i farmakoterapię.³¹

Potencjalne interakcje L-lizyny z innymi substancjami

W przypadku stosowania preparatów zawierających L-lizynę należy uwzględnić potencjalne interakcje z innymi substancjami leczniczymi. Szczególnie istotne są interakcje z:

• Ceftriaksonem – nie należy podawać równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń i L-lizynę³²
• Krwią i produktami krwiopochodnymi – nie należy podawać przez te same dreny do infuzji, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania³³
• Krwią antykoagulowaną/konserwowaną cytrynianem – ze względu na ryzyko wykrzepiania spowodowane wapniem³⁴
• Wodorotlenkiem glinu – należy kontrolować stężenie fosforanów w przypadku jednoczesnego stosowania³⁵

Monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych

W trakcie stosowania preparatów zawierających L-lizynę należy regularnie monitorować szereg parametrów klinicznych i laboratoryjnych, w tym:

Szczególnie istotne jest monitorowanie parametrów u pacjentów z następującymi schorzeniami:³⁶

• Zaburzeniami metabolizmu aminokwasów
• Niewydolnością wątroby (ryzyko wystąpienia lub pogorszenia wcześniejszych zaburzeń neurologicznych w związku z hiperamonemią)
• Niewydolnością nerek (szczególnie w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, z czynnikami ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub z hiperazotemią)
• Hipermagnezemią lub ryzykiem jej wystąpienia
• Hiperkalcemią lub ryzykiem jej wystąpienia