Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-fenyloalanina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania L-fenyloalaniny

L-fenyloalanina, jako istotny składnik roztworów do żywienia pozajelitowego, wymaga szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego podczas stosowania u pacjentów. Zarówno preparaty Aminomel 10E, Aminomel 12,5E, Aminosteril N-Hepa 8%, Vamin 18 Electrolyte-Free, jak i Vaminolact zawierają L-fenyloalaninę w różnych stężeniach (od 0,88 g do 7,9 g na 1000 ml roztworu), co należy uwzględnić przy ordynowaniu tych preparatów określonym grupom pacjentów.^{1 2 3 4 5}

Reakcje nadwrażliwości

Podczas podawania roztworów zawierających L-fenyloalaninę i inne aminokwasy jako składniki żywienia pozajelitowego obserwowano reakcje anafilaktyczne, rzekomoanafilaktyczne oraz inne reakcje nadwrażliwości. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, infuzja musi być natychmiast przerwana, a pacjent poddany odpowiedniej interwencji medycznej.⁶

Ryzyko osadów płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające L-fenyloalaninę zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, które w niektórych przypadkach zakończyły się zgonem. Szczególne ryzyko stanowi dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów, co zwiększa prawdopodobieństwo tworzenia się osadów fosforanu wapnia. Osady mogą występować nawet jeśli w roztworze nie ma soli fosforanowych. Zgłaszano również precypitaty w miejscach linii odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu oraz podejrzenie tworzenia osadów in vivo. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej u pacjenta otrzymującego infuzję z L-fenyloalaniną, należy niezwłocznie przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Zaleca się okresową kontrolę roztworu oraz sprawdzanie, czy osady nie występują w zestawie do infuzji i w cewniku.⁷

Ryzyko zakażeń i sepsy

Stosowanie cewników dożylnych do podawania żywienia pozajelitowego z L-fenyloalaniną niesie ze sobą ryzyko wystąpienia zakażeń i sepsy, zwłaszcza w przypadku nieodpowiedniego postępowania z cewnikami lub podania zakażonych roztworów. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia powikłań infekcyjnych są m.in. stosowanie immunosupresji, hiperglikemia, niedożywienie oraz sam stan choroby podstawowej. Zaleca się uważne monitorowanie pacjenta pod kątem objawów i wyników badań laboratoryjnych wskazujących na zakażenie (dreszcze/gorączka, leukocytoza, komplikacje techniczne związane ze sprzętem do dostępu dożylnego, hiperglikemia). Liczbę powikłań septycznych można zredukować poprzez stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika, a także w trakcie przygotowania płynów do żywienia.⁸

Zespół ponownego odżywienia

Podawanie L-fenyloalaniny w ramach żywienia pozajelitowego pacjentom ciężko niedożywionym może prowadzić do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia. Stan ten charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek w związku z przewagą przemian anabolicznych u pacjenta. Może także wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów. Aby zapobiec tym powikłaniom, należy uważnie monitorować stan pacjenta i powoli zwiększać podaż substancji odżywczych, jednocześnie unikając przekarmiania.⁹

Ryzyko podrażnienia żył przy infuzji obwodowej

Infuzja roztworów hipertonicznych zawierających L-fenyloalaninę do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły i prowadzić do zakrzepowego zapalenia żył. Ryzyko to wzrasta przy podawaniu z szybkością większą niż zalecana. W celu minimalizacji tego ryzyka zaleca się częste kontrole miejsca infuzji. Wybór między żyłą obwodową a centralną powinien być uzależniony od końcowej osmolarności roztworu. Przyjmuje się, że graniczna wartość podczas podawania do żył obwodowych wynosi około 800 mOsm/l, chociaż może być ona różna w zależności od wieku i stanu ogólnego pacjenta oraz od stanu żył obwodowych.^{10 11}

Ryzyko przeciążenia płynami i zaburzenia elektrolitowe

Podanie dożylne roztworów zawierających L-fenyloalaninę może, w zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, powodować:

• przeciążenie płynami prowadzące do nadmiernego nawodnienia/hiperwolemii oraz stanów zastoju, w tym zastój w krążeniu płucnym i obrzęki
• klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

¹²

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby

U pacjentów z chorobą wątroby lub niewydolnością wątroby roztwory zawierające L-fenyloalaninę należy stosować z ostrożnością. U tych pacjentów istnieje ryzyko wystąpienia lub pogorszenia wcześniejszych zaburzeń neurologicznych w związku z hiperamonemią. Konieczne jest uważne kontrolowanie parametrów czynności wątroby i monitorowanie możliwych objawów hiperamonemii. U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów, w tym L-fenyloalaninę, może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi, co u niektórych może wskazywać na istnienie wrodzonych zaburzeń metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby. W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii, należy przerwać podawanie produktu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.¹³

Ponadto, u pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające L-fenyloalaninę mogą wystąpić powikłania wątrobowe, takie jak cholestaza, stłuszczenie wątroby, zwłóknienie i marskość wątroby, co może prowadzić do niewydolności wątroby, a także zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego. Pacjenci z nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych lub innymi objawami zaburzeń wątroby i dróg żółciowych powinni być skonsultowani z hepatologiem.¹⁴

Pacjenci z niewydolnością nerek

Roztwory zawierające L-fenyloalaninę należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom z niewydolnością nerek, zwłaszcza w przypadku ciężkiej niewydolności nerek, ze względu na możliwość wystąpienia retencji sodu i/lub potasu. U tych pacjentów konieczne jest uważne monitorowanie statusu płynów i elektrolitów. Podczas pozajelitowego podawania roztworów aminokwasów, w tym L-fenyloalaniny, zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek. Stan kliniczny i parametry laboratoryjne muszą być szczególnie uważnie kontrolowane u pacjentów z niewydolnością nerek, zwłaszcza przy jednoczesnym występowaniu hiperkaliemii, z czynnikami ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub z hiperazotemią w następstwie nieprawidłowego klirensu kreatyniny.¹⁵

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów. Roztwory zawierające L-fenyloalaninę są przeciwwskazane u pacjentów z fenyloketonurią i innymi wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu fenyloalaniny. W przypadku podejrzenia takich zaburzeń konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki przed włączeniem żywienia pozajelitowego zawierającego L-fenyloalaninę.¹⁶

Pacjenci z zaburzeniami funkcji serca

U pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca, roztwory zawierające L-fenyloalaninę należy stosować z ostrożnością. U tych pacjentów konieczne jest uważne monitorowanie statusu płynów, aby uniknąć przeciążenia układu krążenia.¹⁷

Pacjenci ze stanami predysponującymi do hiperkalcemii lub hipermagnezemii

Roztwory zawierające L-fenyloalaninę i jony wapnia należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:

• hiperkalcemią lub stanami predysponującymi do wystąpienia hiperkalcemii
• wapniowymi kamieniami nerkowymi lub występowaniem takich kamieni w wywiadzie

¹⁸

Podobnie, roztwory zawierające L-fenyloalaninę i jony magnezu należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:

• hipermagnezemią lub stanami predysponującymi do wystąpienia hipermagnezemii, w tym m.in. w ciężkiej niewydolności nerek lub podczas leczenia magnezem, np. w stanie przedrzucawkowym
• miastenią

¹⁹

Pacjenci w wieku pediatrycznym

Roztwory zawierające L-fenyloalaninę, takie jak Aminomel, nie powinny być stosowane u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ ich skład aminokwasów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tych pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów specjalnie przeznaczonych do stosowania pediatrycznego, które mają skład dostosowany do potrzeb metabolicznych tej grupy wiekowej.²⁰

Dożylne podawanie roztworów aminokwasów, w tym L-fenyloalaniny, u dzieci zwiększa wydalanie z moczem pierwiastków śladowych, szczególnie miedzi i cynku. Należy to uwzględnić podczas ustalania dawki pierwiastków śladowych, zwłaszcza w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego.^{21 22}

Roztwory Vaminolact należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, ponieważ narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu.²³

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę roztworów zawierających L-fenyloalaninę należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca, a także choroby współistniejące i farmakoterapię, które mogą wpływać na metabolizm i wydalanie aminokwasów.²⁴

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń i L-fenyloalaninę, takie jak Aminomel (np. poprzez łącznik typu Y). Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń, w tym z produktami zawierającymi L-fenyloalaninę.²⁵

Interakcje z krwią antykoagulowaną/konserwowaną cytrynianem

Nie należy podawać roztworów zawierających L-fenyloalaninę przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania. Ze względu na ryzyko wykrzepiania, spowodowane wapniem zawartym w składzie tych produktów, nie wolno ich dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.²⁶

Monitorowanie pacjenta

Podczas leczenia roztworami zawierającymi L-fenyloalaninę należy regularnie kontrolować:

• równowagę wodno-elektrolitową
• osmolarność surowicy
• równowagę kwasowo-zasadową
• stężenie glukozy we krwi
• funkcję wątroby
• funkcję nerek
• bilans płynów

^{27 28}

Dodatkowe informacje dotyczące żywienia pozajelitowego

Należy pamiętać, że roztwory zawierające L-fenyloalaninę są tylko jednym ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla zapewnienia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być zapewniona równoczesna podaż składników energetycznych (z uwzględnieniem odpowiedniej podaży niezbędnych kwasów tłuszczowych), elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.²⁹

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy z preparatami zawierającymi L-fenyloalaninę, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia hiperglikemii.³⁰

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wyniknąć z podania niewłaściwych substancji odżywczych, nadmiernej ich ilości lub też z niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.³¹

Elektrolity i węglowodany powinny być stosowane w zbilansowanych dawkach i podawane w infuzji, zależnie od potrzeb, przez trójnik lub zmieszane w worku typu „All-in-One” (wszystko w jednym).³²