Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Karbamazepina

Wpływ karbamazepiny na płodność, ciążę i laktację

Karbamazepina jest substancją stosowaną w leczeniu padaczki, której stosowanie u kobiet w wieku rozrodczym, ciężarnych lub karmiących piersią wymaga szczególnej uwagi i ostrożności ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu oraz noworodka. Lekarz ma obowiązek przekazać pacjentce szczegółowe informacje dotyczące ryzyka związanego z przyjmowaniem karbamazepiny, aby mogła ona podjąć świadomą decyzję dotyczącą terapii.¹

Ryzyko związane z przeciwpadaczkowymi produktami leczniczymi

Każdej pacjentce w wieku rozrodczym, stosującej leczenie przeciwpadaczkowe, zwłaszcza jeśli planuje ona zajść w ciążę lub jest w ciąży, należy udzielić specjalistycznej porady medycznej dotyczącej ryzyka dla płodu spowodowanego zarówno napadami padaczkowymi, jak i lekami przeciwpadaczkowymi.^{2 3}

Należy podkreślić, że nagłe odstawienie leków przeciwpadaczkowych jest przeciwwskazane, ponieważ może to prowadzić do napadów padaczkowych, które mogą mieć poważne konsekwencje zarówno dla kobiety, jak i dla nienarodzonego dziecka.^{4 5}

W leczeniu padaczki u kobiet w ciąży preferowana jest monoterapia (leczenie jednym lekiem), ponieważ terapia wielolekowa może wiązać się z większym ryzykiem rozwoju wad wrodzonych, w zależności od zastosowanych leków przeciwpadaczkowych.^{6 7}

<h4 id="ryzyko-zwiazane-z-karbamazepina-podczas-ciazy”>Ryzyko związane z karbamazepiną podczas ciąży

Karbamazepina przenika przez łożysko u ludzi. Narażenie na działanie karbamazepiny w okresie prenatalnym może zwiększać ryzyko wad wrodzonych i innych niepożądanych oddziaływań na rozwój. U ludzi narażenie na działanie karbamazepiny w okresie ciąży wiąże się z 2–3-krotnie większą częstością występowania poważnych wad rozwojowych niż w populacji ogólnej, w której częstość ta wynosi 2–3%.^{8 9}

Wady rozwojowe obserwowane u dzieci narażonych na działanie karbamazepiny w życiu płodowym to:^{10 11}

• wady cewy nerwowej (rozszczep kręgosłupa)
• wady twarzoczaszki, takie jak rozszczep wargi lub podniebienia
• wady układu krążenia
• spodziectwo
• hipoplazja palców
• inne nieprawidłowości dotyczące różnych układów organizmu

¹²

Badania epidemiologiczne wykazują, że 1% ryzyko występowania wady – rozszczepu kręgosłupa jest 10 razy wyższe u dzieci matek przyjmujących karbamazepinę.^{13 14}

U dzieci matek chorych na padaczkę, które w okresie ciąży stosowały karbamazepinę w monoterapii albo w skojarzeniu z innymi lekami przeciwpadaczkowymi, notowano występowanie zaburzeń neurorozwojowych. Badania dotyczące ryzyka zaburzeń neurorozwojowych u dzieci narażonych na działanie karbamazepiny w okresie ciąży są sprzeczne, ale ryzyka tego nie można wykluczyć.^{15 16}

Na podstawie danych zawartych w amerykańskim rejestrze ciąż, ciężkie wady wrodzone, określone jako poważne nieprawidłowości w budowie, istotne chirurgicznie, medycznie lub kosmetycznie, rozpoznane w ciągu 12 tygodni od porodu, występują u 3,0% (95% CI: 2,1 do 4,2%) dzieci matek narażonych na działanie karbamazepiny w monoterapii w pierwszym trymestrze i u 1,1% (95% CI: 0,35 do 2,5%) dzieci kobiet, które w ciąży nie przyjmowały żadnego leku przeciwpadaczkowego (ryzyko względne 2,7, 95% CI 1,1 do 7,0).^{17 18}

Zalecenia dla lekarzy dotyczące stosowania karbamazepiny u kobiet w ciąży

Karbamazepiny nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że, po starannym rozważeniu alternatywnych, odpowiednich metod leczenia, uznane zostanie, że korzyści przeważają nad ryzykiem. Pacjentkę należy w pełni poinformować o ryzyku związanym z przyjmowaniem karbamazepiny w okresie ciąży oraz powinna ona w pełni zrozumieć to ryzyko.^{19 20}

Dowody świadczą o tym, że ryzyko wad rozwojowych po zastosowaniu karbamazepiny może zależeć od dawki. Jeśli na podstawie dokładnej oceny ryzyka i korzyści nie można wybrać odpowiedniej alternatywnej metody leczenia i kontynuuje się leczenie karbamazepiną, należy:^{21 22}

• stosować monoterapię
• podawać najmniejszą skuteczną dawkę karbamazepiny
• kontrolować stężenie leku w osoczu
• utrzymywać stężenie leku w osoczu w dolnej części zakresu terapeutycznego wynoszącego od 4 do 12 mikrogramów na ml, pod warunkiem, że napady utrzymują się pod kontrolą

²³

Podczas pierwszych trzech miesięcy ciąży, gdy ryzyko rozwoju wad wrodzonych jest największe, a szczególnie pomiędzy 20. a 40. dniem po zapłodnieniu, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, ponieważ wady wrodzone powodowane są przez wysokie stężenia leku w osoczu.^{24 25}

Stwierdzono, że niektóre leki przeciwpadaczkowe, takie jak karbamazepina, zmniejszają stężenie folianów w surowicy. Niedobór ten może przyczyniać się do zwiększonej częstości występowania wad wrodzonych u potomstwa leczonych kobiet chorych na padaczkę. Przed zajściem w ciążę i w jej trakcie zaleca się podawanie kwasu foliowego.^{26 27}

W celu zapobiegania zaburzeniom krwawienia u potomstwa zaleca się również, aby matce w ciągu ostatnich tygodni ciąży, a także noworodkowi podawać witaminę K1.^{28 29}

Jeśli kobieta planuje zajście w ciążę, należy dołożyć wszelkich starań, aby przed poczęciem i przed przerwaniem stosowania antykoncepcji zmienić leczenie na odpowiednie alternatywne. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę przyjmując karbamazepinę, należy skierować ją do specjalisty, który oceni leczenie karbamazepiną i rozważy inne możliwości leczenia.^{30 31}

Powikłania u noworodków

U noworodków, których matki przyjmowały karbamazepinę w okresie ciąży, odnotowano:^{32 33}

• napady drgawkowe
• depresję oddechową
• wymioty
• biegunkę
• zaburzenia odżywiania (zmniejszone przyjmowanie pokarmu)

³⁴

Powyższe objawy mogą wskazywać na wystąpienie u noworodków zespołu odstawienia.^{35 36}

Zalecenia dla kobiet w wieku rozrodczym

Karbamazepiny nie należy stosować u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że, po starannym rozważeniu alternatywnych, odpowiednich metod leczenia, uznane zostanie, że spodziewane korzyści przeważają nad ryzykiem. Jeśli pacjentka przyjmuje karbamazepinę, należy w pełni poinformować ją o ryzyku możliwego szkodliwego działania na płód i powinna ona w pełni zrozumieć to ryzyko, a zatem znaczenie planowania ciąży.^{37 38}

Przed rozpoczęciem leczenia karbamazepiną u kobiet w wieku rozrodczym należy rozważyć wykonanie testu ciążowego.^{39 40}

Jeśli pacjentka jest w wieku rozrodczym, powinna stosować skuteczną metodę antykoncepcji w trakcie leczenia i przez dwa tygodnie po jego zakończeniu. Ze względu na indukcję enzymatyczną karbamazepina może powodować nieskuteczność antykoncepcji hormonalnej, dlatego pacjentkom w wieku rozrodczym należy udzielić porad dotyczących stosowania innych skutecznych metod antykoncepcji.^{41 42}

Zaleca się stosowanie co najmniej jednej skutecznej metody antykoncepcji (np. wkładki wewnątrzmacicznej) lub dwóch uzupełniających się form antykoncepcji, w tym metody barierowej. W każdym przypadku przy wyborze metody antykoncepcji należy ocenić indywidualne okoliczności, włączając do dyskusji pacjenta.^{43 44}

Karmienie piersią

Karbamazepina przenika do mleka ludzkiego, a jej stężenie w mleku wynosi około 25 do 60% wartości stężenia w osoczu.^{45 46}

Należy rozważyć korzyści płynące z karmienia piersią, w stosunku do możliwości wystąpienia działań niepożądanych u niemowląt. Kobiety przyjmujące karbamazepinę mogą karmić piersią pod warunkiem obserwowania, czy u niemowląt nie wystąpią działania niepożądane, takie jak:^{47 48}

• nadmierna senność
• alergiczne reakcje skórne
• zmniejszenie przyrostu masy ciała
• zwiększona potrzeba snu

^{49 50}

Odnotowano kilka zgłoszeń cholestatycznego zapalenia wątroby u noworodków, które były narażone na karbamazepinę przed porodem i (lub) podczas karmienia piersią. W związku z tym, niemowlęta karmione przez matki leczone karbamazepiną, powinny być uważnie obserwowane pod kątem działań niepożądanych dotyczących wątroby i dróg żółciowych.^{51 52}

Odstawienie od piersi jest zalecane jedynie wtedy, kiedy nie ma prawidłowego przyrostu masy ciała lub gdy dziecko wykazuje nadmierne uspokojenie i zwiększoną potrzebę snu.^{53 54}

Wpływ na płodność

Istnieją bardzo rzadkie doniesienia o zaburzeniach płodności u mężczyzn i (lub) zaburzeniach spermatogenezy.^{55 56}

Odnotowano pojedyncze przypadki zaburzeń czynności seksualnych, takich jak impotencja czy zmniejszone libido.⁵⁷