Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Glicyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania glicyny

Glicyna, będąca aminokwasem niebiałkowym, jest jednym z ważnych składników żywienia pozajelitowego oraz składnikiem wielu preparatów do żywienia parenteralnego. Szczególne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące jej stosowania wymagają uwagi ze strony personelu medycznego, zwłaszcza ze względu na jej potencjalny wpływ na różne układy organizmu oraz możliwe interakcje z innymi składnikami leczenia.^{1 2}

Zastosowanie u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu

Podczas stosowania glicyny jako składnika roztworów do żywienia pozajelitowego należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów. Stan kliniczny i parametry laboratoryjne muszą być wówczas regularnie monitorowane.³ U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi oraz hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby.⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Szczególną uwagę należy zwrócić przy stosowaniu glicyny u pacjentów z niewydolnością wątroby. Roztwory aminokwasów należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby. U tych pacjentów należy uważnie kontrolować parametry czynności wątroby ze względu na konieczność monitorowania możliwych objawów hiperamonemii.⁵

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe mogą wystąpić powikłania wątrobowe, w tym cholestaza, stłuszczenie wątroby, zwłóknienie i marskość wątroby, co może powodować niewydolność wątroby, a także zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamicę żółciową. Pacjentów, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, należy skonsultować z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby.⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek, stosowanie glicyny jako składnika roztworów do żywienia pozajelitowego wymaga szczególnej ostrożności. Należy dokładnie monitorować status płynów i elektrolitów.⁷ Należy zachować ostrożność szczególnie w przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy metabolicznej oraz hiperazotemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego pozanerkowego usuwania produktów metabolizmu.⁸

Podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających aminokwasy zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.⁹

Zaburzenia układu krążenia i układu oddechowego

Podawanie roztworów zawierających glicynę należy przeprowadzać ze szczególną ostrożnością u pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca. Należy uważnie monitorować status płynów.¹⁰ Zachowanie ostrożności jest również wskazane podczas podawania dużych objętości płynu infuzyjnego pacjentom z niewydolnością serca.¹¹

Reakcje nadwrażliwości

Podczas podawania roztworów aminokwasów i roztworów wieloelektrolitowych jako składników żywienia pozajelitowego zgłaszano występowanie reakcji anafilaktycznych/rzekomoanafilaktycznych i innych reakcji nadwrażliwości/reakcji na infuzję. Infuzja musi być natychmiast zatrzymana, jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy przedmiotowe lub podmiotowe reakcji nadwrażliwości.¹²

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem. Dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. Osady zgłaszano nawet jeśli w roztworze nie było soli fosforanowych. Zgłaszano również precypitaty w miejscach linii odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu, oraz podejrzenie tworzenia osadów in vivo.¹³

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej, należy przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Poza kontrolą roztworu, należy okresowo sprawdzać czy osady nie występują w zestawie do infuzji i w cewniku.¹⁴

Ryzyko zakażeń i sepsy

Z powodu stosowania cewników dożylnych do podawania żywienia pozajelitowego, nieodpowiedniego postępowania z cewnikami lub podania zakażonych roztworów, mogą wystąpić zakażenia i sepsa. Do wystąpienia powikłań infekcyjnych może predysponować stosowanie immunosupresji oraz inne czynniki, takie jak hiperglikemia, niedożywienie i/lub stan choroby podstawowej.¹⁵

Uważne monitorowanie objawów i wyników badań laboratoryjnych celem wykrycia dreszczy/gorączki, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu dożylnego, hiperglikemii, może pomóc we wczesnym rozpoznaniu zakażenia. Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika, a także w trakcie przygotowania płynów do żywienia.¹⁶

Zespół ponownego odżywienia

Odżywianie pacjentów ciężko niedożywionych z zastosowaniem żywienia pozajelitowego zawierającego glicynę może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia, który charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek, ponieważ u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może także wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów.¹⁷

Takim powikłaniom można zapobiec prowadząc uważne monitowanie i powoli zwiększając podaż substancji odżywczych, jednocześnie unikając przekarmiania.¹⁸

Hiperglikemia

W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy zastosować leczenie odpowiednie w danej sytuacji klinicznej, podając insulinę i/lub dostosowując szybkość infuzji.¹⁹ Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.²⁰

Monitorowanie parametrów laboratoryjnych

Podczas stosowania roztworów zawierających glicynę należy regularnie kontrolować stężenie elektrolitów w surowicy, równowagę płynów, równowagę kwasowo-zasadową oraz stężenie glukozy we krwi.²¹ Konieczne jest również monitorowanie stężenia białka w surowicy i przeprowadzanie testów czynnościowych wątroby.²²

W trakcie długotrwałego stosowania należy również kontrolować morfologię krwi, w tym liczbę płytek krwi oraz parametry krzepnięcia.²³

Specjalne populacje pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca, oraz choroby współistniejące i farmakoterapię.²⁴

Dzieci i młodzież

Nie należy stosować produktów zawierających glicynę u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ skład aminokwasów nie spełnia wymagań stawianych preparatom dla tych pacjentów.²⁵ U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów specjalnie przeznaczonych do stosowania pediatrycznego.

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin, może mieć niepożądany wpływ na efekt kliniczny u noworodków. Produkty zawierające glicynę należy chronić przed światłem otoczenia do momentu zakończenia podawania, gdy są stosowane u dzieci poniżej 2 lat.²⁶

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń, w tym produkt zawierające glicynę (np. poprzez łącznik typu Y).²⁷

Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń, w tym z produktem zawierającym glicynę.²⁸

Podawanie krwi

Nie należy podawać produktów zawierających glicynę przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.²⁹

Ze względu na ryzyko wykrzepiania, spowodowanego wapniem zawartym w składzie produktu, nie wolno go dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.³⁰

Podsumowanie środków ostrożności

Stosowanie glicyny jako składnika preparatów do żywienia pozajelitowego wymaga dokładnego monitorowania parametrów klinicznych i laboratoryjnych, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, nerek, układu sercowo-naczyniowego oraz z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów. Szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko wystąpienia zespołu ponownego odżywienia, infekcji związanych z cewnikami dożylnymi oraz potencjalne interakcje z innymi lekami, zwłaszcza ceftriaksonem. Należy również unikać podawania produktów zawierających glicynę jednocześnie z krwią lub produktami krwiopochodnymi przez te same dreny do infuzji.^{31 32}