Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Etopozyd

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania etopozydu

Etopozyd, jako substancja stosowana w chemioterapii przeciwnowotworowej, wymaga szczególnej ostrożności podczas podawania. Leczenie powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem wykwalifikowanego lekarza, doświadczonego w stosowaniu leków przeciwnowotworowych. Przed włączeniem etopozydu do terapii, lekarz musi rozważyć potrzebę zastosowania i przydatność leku w porównaniu z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.¹

Większość działań niepożądanych etopozydu jest odwracalna przy wczesnym wykryciu. W przypadku wystąpienia ciężkich reakcji należy zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie leku oraz podjąć odpowiednie działania naprawcze, zgodnie z oceną kliniczną. Przy wznowieniu leczenia etopozydem należy zachować szczególną ostrożność, należycie rozważyć potrzebę dalszego stosowania leku oraz ściśle monitorować pacjenta w celu wykrycia potencjalnego nawrotu toksyczności.²

Mielosupresja

Najpoważniejszym działaniem toksycznym związanym z terapią etopozydem i czynnikiem ograniczającym wielkość dawki jest zahamowanie czynności szpiku kostnego (mielosupresja). Odnotowano śmiertelne przypadki mielosupresji w wyniku podawania etopozydu. Pacjenci leczeni etopozydem muszą być uważnie i regularnie monitorowani pod kątem mielosupresji zarówno w trakcie leczenia, jak i po jego zakończeniu.^{3 4}

Konieczne jest monitorowanie następujących parametrów hematologicznych zarówno przed rozpoczęciem leczenia, jak i przed podaniem każdej kolejnej dawki etopozydu:⁵

• liczba płytek krwi
• stężenie hemoglobiny
• liczba krwinek białych z rozmazem

Jeżeli przed rozpoczęciem leczenia etopozydem stosowano radioterapię lub chemioterapię, należy zachować odpowiednią przerwę czasową, aby umożliwić powrót prawidłowej czynności szpiku kostnego.⁶

Etopozydu nie należy podawać pacjentom, u których liczba neutrofilów jest mniejsza niż 1500 komórek/mm³ lub liczba płytek krwi jest mniejsza niż 100 000 komórek/mm³, chyba że jest to spowodowane złośliwą chorobą nowotworową.⁷

Modyfikacja dawkowania jest konieczna w następujących przypadkach:⁸

• liczba neutrofilów mniejsza niż 500 komórek/mm³ utrzymująca się przez ponad 5 dni, szczególnie gdy towarzyszy jej gorączka lub infekcja
• liczba płytek krwi mniejsza niż 25 000 komórek/mm³
• wystąpienie jakiejkolwiek toksyczności stopnia 3. lub 4.
• klirens nerkowy mniejszy niż 50 ml/min

Może wystąpić silna mielosupresja, której następstwem będzie infekcja lub krwotok. Infekcje bakteryjne należy opanować przed rozpoczęciem leczenia etopozydem.⁹

Wtórna białaczka

U pacjentów leczonych etopozydem w skojarzeniu z innymi lekami chemioterapeutycznymi odnotowano przypadki wystąpienia ostrej białaczki z zespołem mielodysplastycznym lub bez niego. Nie jest znane ani skumulowane ryzyko, ani czynniki predysponujące do rozwoju wtórnej białaczki. Zarówno schemat dawkowania, jak i dawki kumulacyjne etopozydu są sugerowane jako potencjalne czynniki, jednak ich rola nie została jasno określona.¹⁰

W niektórych przypadkach wtórnej białaczki u pacjentów, którzy otrzymywali epipodofilotoksyny (w tym etopozyd), obserwowano aberrację chromosomu 11q23. Ta aberracja występowała również u pacjentów z wtórną białaczką otrzymujących schematy chemioterapeutyczne niezawierające epipodofilotoksyn oraz w przypadkach białaczki de novo.¹¹

Inną charakterystyczną cechą wtórnej białaczki u pacjentów leczonych epipodofilotoksynami jest krótki okres utajenia, z medianą czasu do rozwoju białaczki wynoszącą około 32 miesiące.¹²

Nadwrażliwość

Lekarze powinni być świadomi możliwości wystąpienia reakcji anafilaktycznych podczas podawania etopozydu. Objawy mogą obejmować dreszcze, gorączkę, tachykardię, skurcz oskrzeli, duszności i niedociśnienie, które mogą zagrażać życiu pacjenta.¹³

W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości, należy natychmiast przerwać podawanie etopozydu i zastosować leczenie objawowe, podając leki presyjne, kortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe lub płyny zwiększające objętość krwi, w zależności od oceny klinicznej.¹⁴

Zaobserwowano zwiększone ryzyko reakcji nadwrażliwości związanych z infuzją, gdy podczas podawania etopozydu stosowano zestaw z wbudowanym filtrem. Nie należy używać wbudowanych filtrów podczas podawania tego leku.¹⁵

Niedociśnienie

Etopozyd należy podawać wyłącznie w powolnej infuzji (zwykle przez 30 do 60 minut), ponieważ odnotowano przypadki niedociśnienia jako możliwego działania niepożądanego szybkiego wstrzyknięcia dożylnego.¹⁶

Reakcje w miejscu wkłucia

Podczas podawania etopozydu mogą wystąpić reakcje w miejscu wkłucia. Ze względu na ryzyko wynaczynienia zaleca się ścisłe monitorowanie miejsca wkłucia infuzyjnego w celu wykrycia potencjalnych nacieków.¹⁷

Niskie stężenie albumin w surowicy krwi

Niskie stężenie albumin w surowicy krwi jest związane ze zwiększoną ekspozycją na etopozyd. Pacjenci z niskim stężeniem albumin w surowicy krwi mogą być narażeni na zwiększone ryzyko związane z toksycznością etopozydu.¹⁸

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z umiarkowanym (klirens kreatyniny = 15 do 50 ml/min) lub ciężkim (klirens kreatyniny <15 ml/min) zaburzeniem czynności nerek, poddawanych hemodializie, należy stosować zmniejszone dawki etopozydu.<sup data-drug="Etoposid Ebewe" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Pacjentom z umiarkowanym (klirens kreatyniny = 15 do 50 ml/min) lub ciężkim (klirens kreatyniny 19

W przypadku pacjentów z umiarkowanym i ciężkim zaburzeniem czynności nerek należy monitorować parametry hematologiczne i rozważać możliwość dostosowania dawki w kolejnych cyklach w zależności od toksyczności hematologicznej i efektów klinicznych.²⁰

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy regularnie monitorować czynność wątroby ze względu na ryzyko kumulowania się etopozydu.²¹

Zespół rozpadu guza

Odnotowano przypadki zespołu rozpadu guza (niekiedy śmiertelne) w następstwie przyjmowania etopozydu w skojarzeniu z innymi lekami chemioterapeutycznymi. W celu wczesnego wykrycia tego zespołu należy uważnie monitorować pacjentów, szczególnie tych z czynnikami ryzyka, takimi jak duże, wrażliwe na leczenie guzy oraz niewydolność nerek.²²

Należy również zachować odpowiednie środki ostrożności u pacjentów z ryzykiem wystąpienia tego powikłania.²³

Działanie mutagenne

Ze względu na mutagenne działanie etopozydu, zarówno mężczyźni, jak i kobiety powinni stosować skuteczne metody antykoncepcji podczas leczenia oraz przez okres do 6 miesięcy po jego zakończeniu.²⁴

Jeśli pacjent planuje posiadanie dzieci po zakończeniu leczenia, zalecana jest konsultacja genetyczna.²⁵

Ponieważ etopozyd może powodować obniżenie płodności u mężczyzn, należy rozważyć możliwość przechowania nasienia w celu późniejszego ojcostwa.²⁶

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Alkohol benzylowy

Produkty Etoposid-Ebewe, Etoposide Kabi i Etopozyd Accord zawierają alkohol benzylowy, który może powodować reakcje alergiczne.^{27 28}

Duże objętości preparatów zawierających alkohol benzylowy należy podawać z ostrożnością i tylko w razie konieczności, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, ze względu na ryzyko kumulacji toksyczności (kwasica metaboliczna).²⁹

Podawanie alkoholu benzylowego małym dzieciom wiąże się z ryzykiem ciężkich działań niepożądanych, w tym zaburzeń oddychania (tzw. „gasping syndrome”). Minimalna ilość alkoholu benzylowego, przy której mogą wystąpić objawy toksyczności, jest nieznana. Zwiększone ryzyko występuje u małych dzieci z powodu kumulacji.³⁰

Należy wziąć pod uwagę, że u kobiet w ciąży duża ilość alkoholu benzylowego może gromadzić się w ich organizmie i powodować działania niepożądane (tzw. kwasicę metaboliczną).³¹

Etanol

Produkty z etopozydem zawierają znaczne ilości etanolu (alkoholu):

Ilość alkoholu w 1 ml produktu Etoposid-Ebewe jest równoważna 7 ml piwa lub 3 ml wina.³²

W przypadku produktu Etoposide Kabi, ilość alkoholu w dawce 10,38 ml tego produktu jest równoważna 62,64 ml piwa lub 25,06 ml wina.³³

Należy to wziąć pod uwagę u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka, takich jak:³⁴

• pacjenci z chorobą alkoholową
• kobiety w ciąży i karmiące piersią
• dzieci
• pacjenci z chorobami wątroby
• pacjenci z epilepsją

Dawka produktu Etoposid-Ebewe podana dziecku w wieku 10 lat i o masie ciała 30 kg, spowoduje narażenie na etanol wynoszące 69,3 mg/kg mc., co może spowodować zwiększenie stężenia alkoholu we krwi (BAC) o około 11,6 mg/100 ml.³⁵

Dawka tego produktu podana dorosłemu o masie ciała 70 kg spowoduje narażenie na etanol wynoszące 38,9 mg/kg mc., co może spowodować zwiększenie stężenia alkoholu we krwi o około 6,5 mg/100 ml.³⁶

Dla porównania, u osoby dorosłej pijącej kieliszek wina lub 500 ml piwa, stężenie alkoholu we krwi wyniesie prawdopodobnie około 50 mg/100 ml.³⁷

Należy pamiętać, że jednoczesne podawanie etopozydu z innymi produktami leczniczymi zawierającymi np. glikol propylenowy lub etanol, może prowadzić do kumulacji etanolu i wywoływać działania niepożądane, szczególnie u małych dzieci o małej zdolności metabolicznej lub z niedojrzałością metaboliczną.³⁸

Ponieważ produkty z etopozydem podaje się zwykle powoli przez ponad 1 godzinę, działanie alkoholu może być zmniejszone.³⁹

Polisorbat 80

Etopozyd do infuzji zawiera polisorbat 80. U wcześniaków, którym podano witaminę E zawierającą polisorbat 80, wystąpił zagrażający życiu zespół z zaburzeniami czynności wątroby i nerek, niewydolnością oddechową, małopłytkowością i wodobrzuszem.⁴⁰