Dawkowanie i sposób podawania
Enoksaparyna sodowa

Dawkowanie i sposób podawania enoksaparyny sodowej

Enoksaparyna sodowa jest heparyną drobnocząsteczkową o działaniu przeciwzakrzepowym, stosowaną w zapobieganiu i leczeniu chorób zakrzepowo-zatorowych. Dawkowanie enoksaparyny należy dostosować do wskazania klinicznego, masy ciała pacjenta oraz oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego i krwawienia. Poniżej przedstawiono szczegółowe schematy dawkowania w poszczególnych wskazaniach klinicznych.¹

Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów chirurgicznych

Indywidualne ryzyko zakrzepowo-zatorowe u pacjentów można oszacować na podstawie zwalidowanego modelu stratyfikacji ryzyka. Dawkowanie dostosowuje się odpowiednio do poziomu ryzyka:²

• Pacjenci z umiarkowanym ryzykiem: 2000 j.m. (20 mg) enoksaparyny sodowej raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym. Zaleca się rozpoczęcie 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym. Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 7-10 dni, niezależnie od stanu pacjenta (np. przywrócenia mobilności).³
• Pacjenci z wysokim ryzykiem: 4000 j.m. (40 mg) enoksaparyny sodowej raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym. Optymalne jest rozpoczęcie 12 godzin przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli profilaktykę rozpoczęto wcześniej niż 12 godzin przed zabiegiem, ostatnie wstrzyknięcie należy wykonać nie później niż 12 godzin przed zabiegiem i wznowić podawanie 12 godzin po zabiegu.⁴

W przypadku pacjentów po dużym zabiegu chirurgii ortopedycznej zaleca się przedłużoną profilaktykę trwającą do 5 tygodni. U pacjentów z wysokim ryzykiem, u których wykonano zabieg chirurgiczny w obrębie jamy brzusznej lub miednicy z powodu choroby nowotworowej, zaleca się przedłużoną profilaktykę ŻChZZ przez 4 tygodnie.⁵

Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów internistycznych

Zalecana dawka enoksaparyny sodowej wynosi 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym. Leczenie powinno trwać co najmniej 6-14 dni, niezależnie od stanu pacjenta. Nie określono korzyści ze stosowania leczenia przez czas dłuższy niż 14 dni.⁶

Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

Enoksaparyna sodowa może być podawana według jednego z dwóch schematów:⁷

• 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) raz na dobę – stosowane u pacjentów bez powikłań, z niskim ryzykiem nawrotu ŻChZZ
• 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę – zalecane u pacjentów z otyłością, objawową zatorowością płucną, chorobą nowotworową, z nawrotową ŻChZZ lub z zakrzepicą proksymalną (żyły biodrowej)⁸

Leczenie enoksaparyną sodową przepisuje się średnio na okres 10 dni. Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi należy rozpocząć, gdy jest to właściwe.⁹

Przedłużone leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową

W przedłużonym leczeniu ZŻG i ZP oraz zapobieganiu ich nawrotom u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową, lekarz powinien dokładnie ocenić indywidualne ryzyko zakrzepowo-zatorowe i ryzyko wystąpienia krwawienia u pacjenta.¹⁰

Zalecana dawka to 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) podawana dwa razy na dobę we wstrzyknięciach podskórnych przez 5-10 dni, a następnie 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym przez okres do 6 miesięcy. Korzyści z przedłużonego leczenia przeciwzakrzepowego należy ponownie ocenić po 6 miesiącach leczenia.¹¹

Zapobieganie tworzeniu się skrzepów podczas hemodializy

Zalecana dawka enoksaparyny sodowej wynosi 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.). U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia dawkę należy zmniejszyć do:¹²

• 50 j.m./kg mc. (0,5 mg/kg mc.) – w przypadku podwójnego dostępu naczyniowego
• 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) – jeśli dostęp naczyniowy jest pojedynczy

Enoksaparynę sodową należy podać do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego na początku sesji dializy. Efekt dawki jest zazwyczaj wystarczający na 4-godzinną sesję. W przypadku zaobserwowania pierścieni fibrynowych, np. po dłuższej niż zwykle sesji dializy, można podać dodatkową dawkę 50-100 j.m./kg mc. (0,5-1 mg/kg mc.).¹³

Ostre zespoły wieńcowe

Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

Zalecana dawka enoksaparyny sodowej wynosi 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) co 12 godzin we wstrzyknięciu podskórnym, w skojarzeniu z terapią przeciwpłytkową. Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 2 dni, a następnie do czasu ustabilizowania się stanu klinicznego. Zwykle leczenie trwa od 2 do 8 dni.¹⁴

Równocześnie należy stosować kwas acetylosalicylowy doustnie w dawce nasycającej 150-300 mg (u pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymywali kwasu acetylosalicylowego), a następnie w dawce podtrzymującej 75-325 mg/dobę niezależnie od strategii leczenia.¹⁵

Leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI)

Zalecana dawka enoksaparyny sodowej to:¹⁶

• 3000 j.m. (30 mg) – pojedyncze szybkie wstrzyknięcie dożylne (bolus)
• 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) – dawka podskórna podawana równocześnie z bolusem
• 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) podskórnie co 12 godzin (maksymalnie 10 000 j.m. (100 mg) dla każdej z pierwszych dwóch dawek podskórnych)

Jednocześnie należy wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwpłytkowe, np. kwas acetylosalicylowy doustnie (75-325 mg raz na dobę). Zalecany czas leczenia wynosi 8 dni lub do czasu wypisu ze szpitala (zależnie co nastąpi wcześniej).¹⁷

W przypadku jednoczesnego stosowania z leczeniem trombolitycznym, enoksaparynę sodową należy podać w okresie od 15 minut przed do 30 minut po rozpoczęciu leczenia fibrynolitycznego.¹⁸

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

We wszystkich wskazaniach z wyjątkiem zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST nie jest konieczne zmniejszenie dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku, chyba że występują zaburzenia czynności nerek.¹⁹

W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST u pacjentów w wieku ≥75 lat:²⁰

• Nie należy stosować początkowego szybkiego wstrzyknięcia dożylnego (bolus)
• Rozpocząć od dawki 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) podskórnie co 12 godzin (maksymalnie 7500 j.m. (75 mg) podskórnie dla pierwszych dwóch dawek)
• Następnie 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) podskórnie dla pozostałych dawek

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 15-30 ml/min) konieczna jest modyfikacja dawkowania we wszystkich wskazaniach terapeutycznych.<sup data-drug="Neoparin Forte" data-section="Dawkowanie i sposób podawania" title="Nie zaleca się stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (klirens kreatyniny 21

²²

Nie zaleca się modyfikowania dawek u pacjentów z umiarkowanymi (klirens kreatyniny 30-50 ml/min) lub łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 50-80 ml/min), zaleca się jednak uważne monitorowanie kliniczne takich pacjentów.²³

Nie zaleca się stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min) ze względu na brak danych dotyczących tej populacji, poza zapobieganiem powstawania skrzepów w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy.<sup data-drug="Enoxaparin sodium LEK-AM" data-section="Dawkowanie i sposób podawania" title="Nie zaleca się stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (klirens kreatyniny 24

Modyfikacja dawkowania przy przezskórnych interwencjach wieńcowych (PCI)

Jeśli ostatnią dawkę enoksaparyny sodowej podano podskórnie mniej niż 8 godzin przed wypełnieniem balonu, nie jest konieczne podawanie dodatkowych dawek.²⁵

Jeśli ostatnią dawkę podskórną podano więcej niż 8 godzin przed wypełnieniem balonu, należy podać enoksaparynę sodową w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) w dawce 30 j.m./kg mc. (0,3 mg/kg mc.).²⁶

Sposób podawania

Enoksaparyny sodowej nie należy podawać domięśniowo.²⁷

W profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po zabiegach chirurgicznych, leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST enoksaparynę sodową należy podawać we wstrzyknięciu podskórnym.²⁸

W świeżym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST leczenie należy rozpocząć od pojedynczego szybkiego wstrzyknięcia dożylnego (bolus), po którym należy niezwłocznie wykonać wstrzyknięcie podskórne.²⁹

W zapobieganiu tworzenia się skrzepów w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy lek należy podać do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego.³⁰

Technika wstrzyknięcia podskórnego

Wstrzyknięcie najlepiej wykonać, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Enoksaparynę sodową podaje się w głębokich wstrzyknięciach podskórnych.³¹

W przypadku używania ampułko-strzykawek, nie należy usuwać pęcherzyka powietrza ze strzykawki przed wstrzyknięciem, gdyż może to spowodować zmniejszenie podanej dawki. Jeśli wymagane jest dostosowanie ilości leku do wstrzyknięcia według masy ciała pacjenta, należy użyć ampułko-strzykawek z podziałką.³²

Produkt leczniczy należy podawać na przemian w lewą lub prawą przednio-boczną lub tylno-boczną część powłok brzusznych. Całą długość igły należy wprowadzić pionowo w fałd skóry powstały po delikatnym uchwyceniu jej kciukiem i palcem wskazującym. Nie należy uwalniać fałdu skóry przed zakończeniem wstrzykiwania. Po podaniu produktu leczniczego nie należy pocierać miejsca wstrzyknięcia.³³

Szybkie wstrzyknięcie dożylne (bolus)

W świeżym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST leczenie należy rozpocząć od pojedynczego szybkiego wstrzyknięcia dożylnego (bolus), po którym należy niezwłocznie wykonać wstrzyknięcie podskórne.³⁴

Enoksaparynę sodową należy podawać przez linię dożylną. Nie wolno jej mieszać ani podawać z innymi produktami leczniczymi. W celu uniknięcia ewentualnego mieszania enoksaparyny sodowej z innymi produktami leczniczymi, dostęp żylny należy przepłukać odpowiednią objętością soli fizjologicznej lub roztworu dekstrozy przed i po wykonaniu szybkiego wstrzyknięcia dożylnego enoksaparyny sodowej.³⁵

Szczególne uwagi dotyczące stosowania

Znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe lub nakłucie lędźwiowe

Jeżeli lekarz zdecyduje o podaniu leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego bądź nakłucia lędźwiowego, zalecane jest uważne monitorowanie neurologiczne ze względu na ryzyko powstawania krwiaków okołordzeniowych.³⁶

Dla dawek stosowanych w profilaktyce należy zachować odstęp co najmniej 12 godzin bez wykonywania wkłuć pomiędzy ostatnim wstrzyknięciem enoksaparyny i wkłuciem igły lub założeniem cewnika. W przypadku dawek leczniczych, odstęp powinien wynosić co najmniej 24 godziny.³⁷

Zmiana leczenia na inne leki

Przy zmianie leczenia enoksaparyną sodową na antagonistów witaminy K (VKA), należy zintensyfikować kontrolę kliniczną i laboratoryjną (INR). Ponieważ VKA osiąga maksymalne działanie po pewnym czasie, leczenie enoksaparyną należy kontynuować w stałej dawce, aż wartość INR osiągnie zalecany zakres terapeutyczny w dwóch kolejnych testach.³⁸

Przy zmianie leczenia enoksaparyną sodową na bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC), należy odstawić enoksaparynę i rozpocząć podawanie DOAC 0-2 godziny przed zaplanowaną godziną podania następnej dawki enoksaparyny, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego DOAC.³⁹