Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Vilpin Combi

Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą obu substancji czynnych wchodzących w skład produktu Vilpin Combi (peryndopryl i amlodypina) oraz całego produktu złożonego. Personel medyczny powinien zwrócić szczególną uwagę na wymienione zagrożenia podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia i monitorowania terapii.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Reakcja ta może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Vilpin Combi i obserwować pacjenta do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Gdy obrzęk obejmuje wyłącznie twarz i wargi, objawy zwykle ustępują samoistnie, jednak można rozważyć podanie leków przeciwhistaminowych w celu złagodzenia dolegliwości.²

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy obejmujący język, głośnię lub krtań, gdyż może powodować niedrożność dróg oddechowych i prowadzić do zgonu. W takiej sytuacji należy niezwłocznie zastosować leczenie ratujące życie, obejmujące podanie adrenaliny i/lub udrożnienie dróg oddechowych. Pacjent wymaga ścisłej kontroli medycznej do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

Należy pamiętać, że u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE.⁴

Rzadko obserwowano obrzęk jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U takich pacjentów występują bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów). W diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit.⁵

Przeciwwskazane skojarzenia lekowe

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Terapię produktem zawierającym sakubitryl i walsartan można rozpocząć dopiero po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, leczenie peryndoprylem można rozpocząć dopiero po upływie 36 godzin od podania ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.⁶

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP), takimi jak racekadotryl, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna), gdyż może to prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano rzadko zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można ich uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

Podobne reakcje mogą wystąpić podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych. W takich przypadkach również zaleca się czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdym zabiegiem odczulającym.⁹

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano przypadki neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U osób z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Szczególną ostrożność należy zachować stosując peryndopryl u pacjentów z kolagenozą naczyń, podczas jednoczesnej terapii lekiem immunosupresyjnym, allopurynolem lub prokainamidem, lub gdy występuje połączenie tych czynników ryzyka, zwłaszcza przy współistniejącym zaburzeniu czynności nerek.¹⁰

U takich pacjentów zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹¹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Leczenie inhibitorami ACE pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Stosowanie leków moczopędnych może dodatkowo zwiększać to ryzyko. Nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej może dojść do pogorszenia czynności nerek, przy niewielkich zmianach stężenia kreatyniny w surowicy.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu, gdyż zwiększa to ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek).¹³

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty, z częstym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze.¹⁴

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁵

Ciąża

Inhibitorów ACE, w tym produktu Vilpin Combi, nie należy stosować podczas ciąży. Jeśli pacjentka planuje ciążę, należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku potwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli jest to właściwe, rozpocząć alternatywną terapię.¹⁶

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. W związku z tym nie zaleca się stosowania produktu Vilpin Combi w tej grupie pacjentów.¹⁷

Środki ostrożności przy stosowaniu peryndoprylu

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, pojawia się częściej u osób odwodnionych w wyniku stosowania leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializ, biegunek lub wymiotów, a także u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym.¹⁸

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia należy dokładnie monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu w trakcie leczenia produktem Vilpin Combi. Dotyczy to w szczególności pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.¹⁹

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć na plecach oraz, jeżeli to konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9%. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które można wznowić po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i wzroście ciśnienia tętniczego.²⁰

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, takim jak zwężenie zastawki aorty lub kardiomiopatia przerostowa.²¹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników produktu Vilpin Combi. Regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.²²

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po przerwaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek.²³

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano rozwój zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadzącego do zgonu. Mechanizm tego zjawiska nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.²⁴

Wpływ rasy na skuteczność leczenia

Inhibitory ACE mogą być mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza w tej grupie chorych z nadciśnieniem. Ponadto, stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej.²⁵

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano występowanie suchego, uporczywego kaszlu, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Należy uwzględnić kaszel wywołany przez inhibitor ACE w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁶

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, peryndopryl może blokować tworzenie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny. Leczenie należy przerwać na dobę przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie i prawdopodobnie jest ono spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.²⁷

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują: niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzycę, współistniejące stany, takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja układu krążenia, kwasica metaboliczna, a także jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd), suplementów potasu lub zamienników soli zawierających potas.²⁸

Do zwiększenia stężenia potasu predysponuje również stosowanie innych leków powodujących wzrost kaliemii (np. heparyna, kotrimoksazol – zawierający trimetoprym i sulfametoksazol), a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny.²⁹

Hiperkaliemia może prowadzić do poważnych, niekiedy śmiertelnych zaburzeń rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych środków jest uznane za konieczne, należy zachować ostrożność i regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.³⁰

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³¹

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Środki ostrożności przy stosowaniu amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.³²

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) zaobserwowano zwiększoną częstość występowania obrzęku płuc u pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu z grupą placebo.³³

Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypina, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁴

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są zwiększone. Nie opracowano zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie chorych, dlatego terapię należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki, zachowując szczególną ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i zwiększania dawki.³⁵

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być wymagane powolne zwiększanie dawki i zapewnienie odpowiedniej kontroli medycznej.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki.³⁷

Niewydolność nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany stężeń amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega dializie.³⁸

Ostrzeżenia wspólne dla produktu Vilpin Combi

Wszystkie ostrzeżenia wymienione powyżej dla poszczególnych substancji czynnych dotyczą również produktu złożonego Vilpin Combi.³⁹

Niezalecane interakcje

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Vilpin Combi z:

• litem
• lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas
• suplementami potasu
• dantrolenem

⁴⁰

Substancje pomocnicze

Produkt Vilpin Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹

Produkt zawiera izomalt w następujących ilościach:

• Vilpin Combi, 5 mg + 5 mg – 86,6 mg izomaltu/tabletkę
• Vilpin Combi, 5 mg + 10 mg – 86,6 mg izomaltu/tabletkę
• Vilpin Combi, 10 mg + 5 mg – 173,2 mg izomaltu/tabletkę
• Vilpin Combi, 10 mg + 10 mg – 173,2 mg izomaltu/tabletkę

Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy.⁴²