Specjalne ostrzeżenia
Torvacard neo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Torvacard neo

Stosowanie atorwastatyny wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności oraz monitorowania pacjenta w związku z potencjalnymi działaniami niepożądanymi, które mogą wystąpić podczas terapii. Personel medyczny powinien zwrócić uwagę na następujące aspekty bezpieczeństwa stosowania leku Torvacard neo.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia oraz okresowo w trakcie podawania atorwastatyny należy wykonywać badania kontrolne oceniające czynność wątroby. U pacjentów, u których wystąpią jakiekolwiek objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby, konieczne jest przeprowadzenie badań funkcji wątroby. Pacjentów ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz należy monitorować aż do ustąpienia zaburzeń.²

W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz, przekraczającego trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub odstawienie leku Torvacard neo. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub mających chorobę wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udarów krwotocznych – badanie SPARCL

W analizie post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) u pacjentów bez choroby wieńcowej w wywiadzie, którzy w ostatnim czasie przebyli udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (TIA), stwierdzono częstsze występowanie udarów krwotocznych w grupie pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁴

Wzrost ryzyka był szczególnie zauważalny u pacjentów, którzy w momencie rozpoczęcia badania mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny lub zawał lakunarny. W przypadku takich pacjentów stosunek ryzyka i korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny, dlatego przed rozpoczęciem leczenia należy wnikliwie rozważyć ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, wywołując objawy takie jak bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, które mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK) (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, mogącymi prowadzić do niewydolności nerek. ^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>6}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych, zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy (utrzymującą się mimo przerwania leczenia statynami), obecnością przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA oraz poprawą po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁷

Miastenia

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Torvacard neo. Odnotowano nawroty choroby po podaniu (ponownym podaniu) tej samej lub innej statyny.⁸

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać ostrożnie pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁹

• zaburzenia czynności nerek¹⁰
• niedoczynność tarczycy¹¹
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹²
• występowanie w przeszłości działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów¹³
• choroby wątroby w wywiadzie i (lub) spożywanie dużych ilości alkoholu¹⁴
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy¹⁵
• w sytuacjach, w których stężenie atorvastatyny w osoczu może być zwiększone, np. w przypadku interakcji lub w szczególnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych¹⁶

W powyższych sytuacjach należy rozważyć ryzyko związane z leczeniem względem możliwych korzyści. Zalecana jest również obserwacja stanu klinicznego pacjenta.¹⁷

Jeśli początkowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia. Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność, ponieważ wówczas właściwa interpretacja wyników jest bardzo trudna. ^{5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia. […] Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność, ponieważ wówczas właściwa interpretacja wyników jest bardzo trudna.”>18}

Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników. ^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>19}

Postępowanie podczas leczenia

Należy pouczyć pacjentów o konieczności niezwłocznego zgłaszania bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.²⁰

Jeśli objawy mięśniowe wystąpią u pacjenta przyjmującego atorwastatynę, należy oznaczyć aktywność CK. W zależności od jej wartości należy postępować według następujących zasad:²¹

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy przerwać podawanie leku. ^{5 razy GGN), należy przerwać podawanie leku.”>22}
• Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i wywołują dyskomfort w życiu codziennym, należy rozważyć przerwanie leczenia, nawet gdy aktywność CK wynosi ≤5 razy GGN.²³
• Jeśli objawy ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej.²⁴
• Leczenie atorwastatyną należy przerwać, jeśli wystąpi istotne podwyższenie aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy. ^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>25}

Jednoczesne leczenie z innymi produktami leczniczymi

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy wzrasta podczas stosowania atorwastatyny jednocześnie z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do takich substancji należą:²⁶

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportowych:
  • cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol
  • ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir
  • inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Inne leki zwiększające ryzyko miopatii:
  • gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
  • erytromycyna, niacyna, ezetymib

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (niewchodzących w interakcje) zamiast wymienionych powyżej. W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną należy starannie rozważyć korzyści i ryzyko związane z leczeniem.²⁷

Jeśli pacjent otrzymuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zredukowanie dawki maksymalnej atorwastatyny. Przy silnych inhibitorach CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej oraz odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego pacjenta.²⁸

Interakcje z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie należy podawać jednocześnie z postaciami kwasu fusydowego działającymi ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest uznawane za niezbędne, należy przerwać stosowanie statyn na czas leczenia kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym również przypadkach śmiertelnych) u pacjentów otrzymujących taką kombinację.²⁹

Pacjenta należy poinformować o konieczności niezwłocznego zasięgnięcia porady lekarza, jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy osłabienia mięśni, ból lub tkliwość. Leczenie statynami może być ponownie wprowadzone siedem dni po podaniu ostatniej dawki kwasu fusydowego.³⁰

W wyjątkowych okolicznościach, w których potrzebne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, konieczność jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Torvacard neo i kwasu fusydowego należy rozważać tylko w indywidualnych przypadkach i pod ścisłym nadzorem lekarza.³¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trwającym 3 lata badaniu nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe w oparciu o ocenę całkowitego dojrzewania i rozwoju, ocenę stadiów rozwoju w skali Tannera oraz pomiar wzrostu i masy ciała.³²

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie leczenia niektórymi statynami, szczególnie podczas długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i gorączkę). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.³³

Ryzyko cukrzycy

Dostępne dane wskazują, że statyny zwiększają stężenie glukozy i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię wymagającą postępowania typowego dla chorych na cukrzycę. Korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w wyniku stosowania statyn przeważają jednak nad wzrostem ryzyka wystąpienia hiperglikemii, dlatego ryzyko to nie powinno stanowić przyczyny przerwania leczenia statynami.³⁴

Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem triglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi krajowymi. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem triglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi krajowymi.”>35}

Informacje o substancjach pomocniczych

Preparat Torvacard neo zawiera laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁶