Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Toralis

Produkt leczniczy Toralis zawiera lizynopryl i torasemid, w związku z czym występują specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności związane z obiema substancjami czynnymi. Personel medyczny powinien zachować szczególną uwagę podczas stosowania tego leku u pacjentów należących do określonych grup ryzyka.¹

Objawowe niedociśnienie tętnicze

U pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym stosujących lizynopryl, objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko. Jednak ryzyko jest znacząco większe u osób ze zmniejszoną objętością krwi krążącej, spowodowaną m.in.: leczeniem moczopędnym, dietą z ograniczeniem sodu, dializoterapią, biegunką lub wymiotami. Niedociśnienie objawowe często obserwuje się u pacjentów z niewydolnością serca, szczególnie w przypadkach bardziej nasilonej niewydolności związanej ze stosowaniem dużych dawek diuretyków, hiponatremii lub zaburzeń czynności nerek.²

Po każdej modyfikacji dawki lizynoprylu i/lub diuretyku zaleca się częste kontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na plecach i w razie potrzeby podać 0,9% roztwór NaCl we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie tętnicze, które zostało wyrównane po uzupełnieniu objętości wewnątrznaczyniowej, nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania produktu Toralis.⁴

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, u których występuje prawidłowe lub niskie ciśnienie tętnicze, po zastosowaniu lizynoprylu może nastąpić dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego. To działanie jest spodziewane i zwykle nie stanowi powodu do odstawienia produktu leczniczego. Jeśli niedociśnienie stanie się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu Toralis.⁵

Zaburzenia strukturalne serca

Inhibitory ACE, podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia krwionośne, należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory serca, w tym ze zwężeniem zastawki aorty i/lub kardiomiopatią przerostową.⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i ciężką niewydolnością serca, zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron może prowadzić do zaostrzenia tych zaburzeń. W takich przypadkach obserwowano zmniejszenie diurezy i zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu krwi, odwracalne po odstawieniu lizynoprylu. Zgłaszano również występowanie ostrej niewydolności nerek, zazwyczaj odwracalnej.⁷

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj odwracalne po przerwaniu leczenia. Opisane zaburzenia występowały częściej, jeśli lizynopryl był podawany jednocześnie z diuretykiem. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie leku moczopędnego i/lub lizynoprylu.⁸

Neutropenia/Agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano przypadki neutropenii lub agranulocytozy, które były bardziej prawdopodobne u pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek lub kolagenozą. Neutropenia i agranulocytoza ustępują po zaprzestaniu stosowania inhibitora ACE. Gorączka, ból gardła lub powiększenie węzłów chłonnych u pacjentów leczonych lizynoprylem mogą być spowodowane przez leukopenię. Zaleca się okresowe kontrolowanie morfologii krwi.⁹

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę, w tym lizynoprylem, rzadko opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Takie działanie może wystąpić w każdym momencie leczenia. W takim przypadku należy natychmiast odstawić produkt Toralis i zastosować odpowiednie leczenie w warunkach szpitalnych, aż do całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż przez 12-24 godziny.¹⁰

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk ogranicza się tylko do języka, bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ zastosowanie leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów może okazać się niewystarczające. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia niedrożności dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów z zabiegiem chirurgicznym w obrębie dróg oddechowych w wywiadzie. W takich przypadkach należy natychmiast wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe, obejmujące podskórne podanie 0,3 do 0,5 ml adrenaliny (epinefryny) w stężeniu 1:1000 w celu utrzymania drożności dróg oddechowych.¹¹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, który wystąpił niezależnie od leczenia inhibitorami ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorami ACE.¹²

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów poddawanych hemodializoterapii z zastosowaniem błon dializacyjnych o dużej przepuszczalności (np. AN69) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE zgłaszano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć stosowanie błon dializacyjnych innego typu lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy.¹³

W rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcji tych nie obserwowano w przypadku czasowego przerwania leczenia inhibitorem ACE przed każdą procedurą.¹⁴

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Opisano kilka przypadków, w których reakcji takich uniknięto czasowo przerywając leczenie inhibitorami ACE, ale pojawiały się ponownie w przypadku nieumyślnego powtórnego podania inhibitora ACE.¹⁵

Hepatologiczne działania niepożądane

Bardzo rzadko przyjmowanie inhibitorów ACE było związane z zespołem rozpoczynającym się wystąpieniem żółtaczki cholestatycznej i postępującym do zagrażającego życiu piorunującego zapalenia wątroby. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany. U pacjentów, u których rozwinie się żółtaczka lub wystąpi znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy odstawić lizynopryl i kontrolować czynności wątroby do momentu ustąpienia objawów.¹⁶

Hiperkaliemia

Podczas leczenia inhibitorem ACE może wystąpić hiperkaliemia. W grupie ryzyka rozwoju hiperkaliemii znajdują się pacjenci z niewydolnością nerek, cukrzycą, hipoaldosteronizmem lub pacjenci otrzymujący jednocześnie leki moczopędne oszczędzające potas, leki uzupełniające potas lub substytuty soli kuchennej zawierające potas albo inne leki, których stosowanie jest związane ze zwiększeniem stężenia potasu w surowicy (np. heparyna i kotrimoksazol, będący skojarzeniem trimetoprimu i sulfametoksazolu).¹⁷

Hiperkaliemia może być przyczyną ciężkich, nawet zagrażających życiu, zaburzeń rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków z produktem Toralis jest konieczne, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.¹⁸

Hipoglikemia

Pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy poinformować o konieczności monitorowania stężenia glukozy we krwi w celu wykrycia hipoglikemii, zwłaszcza podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.¹⁹

Kaszel

W trakcie leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Typowy kaszel jest suchy, uporczywy, nasilający się w nocy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel spowodowany stosowaniem inhibitora ACE.²⁰

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

Lizynopryl poprzez hamowanie wytwarzania angiotensyny II oraz kompensacyjne wydzielanie reniny zaburza czynność układu renina-angiotensyna-aldosteron, co u pacjentów poddawanych znieczuleniu lub rozległym zabiegom chirurgicznym zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego. Niedociśnienie tętnicze należy leczyć lub zapobiegać mu poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.²¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.²²

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być często i ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²³

Lit – przeciwwskazania

Zazwyczaj nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i lizynoprylu.²⁴

Kwestie rasowe

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, lizynopryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, w porównaniu z pacjentami innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁵

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że dalsze leczenie inhibitorem ACE uważa się za niezbędne. W momencie potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE oraz zastosować inne leczenie, jeżeli jest to konieczne.²⁶

Specjalne ostrzeżenia dotyczące torasemidu

Monitorowanie pacjentów

Podczas długotrwałego leczenia torasemidem zaleca się monitorowanie równowagi elektrolitowej, stężenia glukozy, kwasu moczowego, kreatyniny i lipidów we krwi. U pacjentów z cukrzycą utajoną lub jawną zaleca się również monitorowanie metabolizmu węglowodanów, z powodu możliwego zwiększenia stężenia glukozy we krwi.²⁷

Stany wymagające szczególnej uwagi

Z powodu niewystarczającego doświadczenia w stosowaniu torasemidu, nie zaleca się stosowania produktu Toralis w następujących przypadkach:²⁸

• Dna moczanowa – torasemid może wpływać na metabolizm kwasu moczowego²⁹
• Zaburzenia rytmu serca (np. blok zatokowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia) – ze względu na efekt diuretyczny i wpływ na równowagę elektrolitową³⁰
• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej – działanie moczopędne może pogłębić istniejące zaburzenia równowagi³¹
• Jednoczesne stosowanie litu, antybiotyków aminoglikozydowych lub cefalosporyn – ze względu na ryzyko interakcji farmakologicznych³²
• Zaburzenia morfologii krwi (np. małopłytkowość lub niedokrwistość u pacjentów bez niewydolności nerek) – stosowanie torasemidu może wpływać na parametry hematologiczne³³
• Niewydolność nerek wywołana przez substancje o działaniu nefrotoksycznym – działanie torasemidu może nasilać istniejące uszkodzenie nerek³⁴

Stosowanie jako środek dopingujący

Stosowanie torasemidu może powodować dodatnie wyniki testów antydopingowych. Należy przestrzec pacjentów, że użycie torasemidu jako środka dopingującego może stanowić zagrożenie dla zdrowia.³⁵