Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tikagreloru

Tikagrelor (TIGRIX 60 mg, 90 mg), jako lek przeciwpłytkowy, wymaga szczególnej uwagi w stosowaniu u określonych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono kompleksowe omówienie środków ostrożności, jakie należy zachować podczas leczenia tym produktem leczniczym, oraz potencjalnych zagrożeń związanych z jego stosowaniem.¹

Ryzyko krwawień

Podczas stosowania tikagreloru u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawień należy dokładnie ocenić bilans korzyści i ryzyka związanych z prewencją zdarzeń sercowo-naczyniowych. Szczególną ostrożność należy zachować w następujących grupach pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień – dotyczy to osób z niedawnymi urazami, po zabiegach chirurgicznych, z zaburzeniami krzepnięcia, czy aktywnymi lub niedawnymi krwawieniami z przewodu pokarmowego.³
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień – w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), doustne leki przeciwzakrzepowe i/lub leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed podaniem tikagreloru.⁴

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z czynnym patologicznym krwawieniem, krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie oraz u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.⁵

Postępowanie w przypadku krwawień

W przypadku wystąpienia krwawień podczas terapii tikagrelorem należy uwzględnić następujące informacje:⁶

• Transfuzja płytek krwi nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru u zdrowych ochotników i prawdopodobnie nie będzie klinicznie korzystna u pacjentów z krwawieniami.⁷
• Desmopresyna stosowana jednocześnie z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, co stawia pod znakiem zapytania jej skuteczność w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia.⁸
• Leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIa mogą poprawiać hemostazę i powinny być rozważone w przypadku poważnych krwawień.⁹

Tikagrelor może być ponownie zastosowany po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia.¹⁰

Zabiegi chirurgiczne

Pacjenci przyjmujący tikagrelor powinni informować lekarzy i stomatologów o stosowaniu leku przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi oraz przed wprowadzeniem nowych leków do terapii.¹¹

Badanie PLATO wykazało, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) w grupie leczonej tikagrelorem wystąpiło więcej krwawień niż w grupie leczonej klopidogrelem, jeśli lek odstawiono tylko jeden dzień przed zabiegiem. Natomiast przerwanie stosowania leku na dwa lub więcej dni przed zabiegiem skutkowało podobną liczbą ciężkich krwawień w obu grupach.¹²

W przypadku planowego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem.¹³

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

Pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu mogą być leczeni tikagrelorem maksymalnie przez 12 miesięcy, zgodnie z danymi z badania PLATO.¹⁴

Do badania PEGASUS nie włączano pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i przebytym niedokrwiennym udarem mózgu. Z uwagi na brak danych, nie zaleca się leczenia tych pacjentów tikagrelorem powyżej 1 roku.¹⁵

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane.¹⁶ Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne, u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności.¹⁷

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Monitorowanie EKG metodą Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania, w większości bezobjawowych, pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem.¹⁸

Należy zachować szczególną ostrożność stosując tikagrelor u pacjentów z podwyższonym ryzykiem incydentów bradykardii, takich jak:¹⁹

• Pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• Pacjenci z omdleniami związanymi z bradykardią

Należy również zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tikagreloru z produktami leczniczymi wywołującymi bradykardię. Jednakże w badaniu PLATO nie zaobserwowano klinicznie istotnych działań niepożądanych po jednoczesnym podaniu tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię (96% leki beta-adrenolityczne, 33% antagoniści wapnia diltiazem i werapamil, 4% digoksyna).²⁰

W badaniu PLATO, w podgrupie poddanej badaniu Holtera, pauzy komorowe ≥3 sekundy obserwowano częściej u pacjentów stosujących tikagrelor niż u pacjentów przyjmujących klopidogrel w ostrej fazie OZW. Zwiększenie liczby wykrytych pauz komorowych było wyraźniejsze u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Nie stwierdzono jednak żadnych niepożądanych konsekwencji klinicznych (w tym omdleń czy konieczności wszczepienia rozrusznika serca).²¹

Duszność

Pacjenci leczeni tikagrelorem mogą zgłaszać duszność, która jest zwykle łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku.²²

U pacjentów z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może wystąpić zwiększone bezwzględne ryzyko duszności podczas terapii tikagrelorem, dlatego lek powinien być stosowany ostrożnie w tej grupie pacjentów.²³

Dokładny mechanizm powstawania duszności podczas stosowania tikagreloru nie został w pełni wyjaśniony. Jeśli podczas leczenia pojawią się nowe incydenty duszności, wydłuży się czas ich trwania lub pogorszą objawy, należy przeprowadzić pełną diagnostykę i rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem, jeśli pacjent źle znosi ten stan.²⁴

Ośrodkowy bezdech senny

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu, u pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano przypadki ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychanie Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego, należy rozważyć przeprowadzenie dalszej oceny klinicznej.²⁵

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może wystąpić wzrost stężenia kreatyniny, choć dokładny mechanizm tego zjawiska nie został ustalony.²⁶ Zaleca się regularne kontrolowanie czynności nerek zgodnie z praktyką kliniczną.

U pacjentów z OZW szczególnie ważna jest kontrola czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem, ze szczególnym uwzględnieniem:²⁷

• Pacjentów w wieku ≥75 lat
• Pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia.²⁸ Należy zachować ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie. Jako środek ostrożności odradza się stosowanie tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²⁹

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Bardzo rzadko podczas leczenia tikagrelorem zgłaszano przypadki zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP). Choroba ta charakteryzuje się:³⁰

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

TTP jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu i wymaga szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.³¹

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi w diagnostyce małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT)

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi mających na celu zdiagnozowanie małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT), w tym testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA).³²

Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta. Informacja o równoczesnym leczeniu tikagrelorem jest niezbędna do prawidłowej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnostyki HIT.³³

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.³⁴

Stosowanie z kwasem acetylosalicylowym

Na podstawie danych z badania PLATO, nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg), gdyż może to wpływać na względną skuteczność tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu.^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

Przedwczesne przerwanie jakiegokolwiek leczenia przeciwpłytkowego, w tym produktem TIGRIX, może skutkować zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru spowodowanego chorobą podstawową. Z tego powodu należy unikać przedwczesnego przerywania terapii.³⁶