Specjalne ostrzeżenia
Telmizek HCT

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Telmizek HCT

Telmizek HCT, zawierający telmisartan i hydrochlorotiazyd, wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia tym preparatem.¹

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II u pacjentek w ciąży. Jeśli kontynuacja terapii nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę leczenia na lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie antagonistami receptora angiotensyny II i w razie potrzeby rozpocząć alternatywną terapię.²

Zaburzenia czynności wątroby

Telmizek HCT nie powinien być stosowany u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ telmisartan jest eliminowany z organizmu głównie z żółcią. U tych pacjentów należy spodziewać się zmniejszonego klirensu wątrobowego telmisartanu.³

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, gdyż niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak jest wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu u osób z zaburzeniami czynności wątroby.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki podczas leczenia lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) występuje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek.⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Telmizek HCT nie może być stosowany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Brak wystarczającego doświadczenia klinicznego w stosowaniu tego produktu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁶

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawaniem tiazydowego leku moczopędnego.⁷

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

Objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce, może wystąpić u pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu na skutek intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów. Takie zaburzenia powinny zostać wyrównane przed rozpoczęciem podawania leku Telmizek HCT.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu parametrów życiowych pacjenta, takich jak czynność nerek, stężenie elektrolitów i ciśnienie krwi.¹⁰

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹¹

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leki wpływające na ten układ mogą powodować gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi, hiperazotemię, oligurię oraz rzadko ostrą niewydolność nerek.¹²

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego stosowanie leku Telmizek HCT nie jest zalecane w tej grupie pacjentów.¹³

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, przerostowa kardiomiopatia zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej lub dwudzielnej, lub przerostową kardiomiopatią zawężającą.¹⁴

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów należy monitorować stężenie glukozy; konieczna może być także modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Cukrzyca utajona może ujawnić się podczas leczenia tiazydem.¹⁵

Leczenie diuretykami powoduje zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w leku Telmizek HCT nie odnotowano żadnego lub jedynie niewielki wpływ na ich stężenie.¹⁶

U niektórych pacjentów przyjmujących tiazyd wystąpienie objawów związanych z hiperurykemią lub dną moczanową może zostać przyspieszone.¹⁷

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Tak jak u wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w osoczu powinno być wykonywane w odpowiednich odstępach czasu.¹⁸

Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (w tym hipokaliemię, hiponatremię i alkalozę hipochloremiczną). Objawami ostrzegawczymi zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej są:¹⁹

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia
• letarg
• senność
• niepokój
• bóle mięśniowe
• skurcze
• męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia dotyczące układu pokarmowego (nudności, wymioty)

Hipokaliemia

Chociaż podczas stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesna terapia telmisartanem może zmniejszyć nasilenie hipokaliemii wywołanej przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z szybką diurezą, u pacjentów nieodpowiednio przyjmujących elektrolity doustnie oraz u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH).²⁰

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, ze względu na antagonistyczne działanie telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT1), może wystąpić hiperkaliemia. Chociaż nie odnotowano klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem Telmizek HCT, czynniki ryzyka jej wystąpienia obejmują niewydolność nerek, niewydolność serca oraz cukrzycę. Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub sole zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii produktem Telmizek HCT.²¹

Hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna

Nie ma dowodów, że Telmizek HCT zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej diuretykami. Niedobór chlorków jest zwykle łagodny i nie wymaga leczenia.²²

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może prowadzić do okresowego i niewielkiego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znacząca hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Należy przerwać stosowanie tiazydów przed wykonaniem badań czynności przytarczyc.²³

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.²⁴

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania niskiego stężenia reniny w tej populacji pacjentów z nadciśnieniem.²⁵

Choroba niedokrwienna

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub chorobą niedokrwienną serca może zwiększyć ryzyko zawału serca lub udaru.²⁶

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie lub bez tych schorzeń w przeszłości, jednakże ryzyko jest większe u osób z obciążonym wywiadem.²⁷

Raportowano zaostrzenie lub aktywację tocznia rumieniowatego układowego po stosowaniu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁸

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano reakcje nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi taka reakcja, zaleca się przerwanie podawania leku. Jeśli konieczne jest ponowne podanie leku, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.²⁹

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Hydrochlorotiazyd jako sulfonamid może wywoływać swoiste reakcje prowadzące do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrej przejściowej krótkowzroczności oraz ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania.³⁰

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³¹

Podstawą leczenia jest jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, może być konieczne niezwłoczne zastosowanie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania mogą być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³²

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu zgłaszano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome).³³

Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują:³⁴

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się ARDS, należy odstawić Telmizek HCT i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.³⁵

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych na podstawie danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazano zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC): raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) wraz ze zwiększającym się łącznym narażeniem na hydrochlorotiazyd. Właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu mogą odgrywać rolę w mechanizmie rozwoju NMSC.³⁶

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im:³⁷

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażania na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej jeśli ekspozycja na promieniowanie słoneczne jest nieunikniona

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie zbadać, z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.³⁸

Informacje dodatkowe

Lek Telmizek HCT zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę (40 mg + 12,5 mg, 80 mg + 12,5 mg lub 80 mg + 25 mg), co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁹