Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Tarivid 200

Stosowanie ofloksacyny powinno być prowadzone ze szczególną uwagą, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi bezpieczeństwa terapii. Szczegółowe zalecenia obejmują wiele aspektów terapii, które powinny być uwzględnione przez lekarza prowadzącego leczenie.¹

Potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów przyjmujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i wcześniejszych czynników ryzyka, odnotowano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiącami lub latami), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych obejmujących różne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i narządy zmysłów). Po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy niezwłocznie przerwać leczenie ofloksacyną i zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem prowadzącym.²

Leczenie zakażeń bakteryjnych

Podczas terapii zakażeń bakteryjnych ofloksacyną należy uwzględnić następujące ograniczenia:

• Zakażenia MRSA – oporne na metycylinę szczepy Staphylococcus aureus prawdopodobnie wykazują również oporność na fluorochinolony, w tym ofloksacynę. Nie zaleca się stosowania ofloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych lub potencjalnie wywołanych przez MRSA, chyba że badania laboratoryjne potwierdziły wrażliwość drobnoustrojów na ofloksacynę.³
• Zakażenia Neisseria gonorrhoeae – ze względu na wzrastającą oporność wśród szczepów Neisseria gonorrhoeae, ofloksacyny nie należy stosować jako terapii empirycznej w przypadku podejrzenia zakażenia gonokokowego (rzeżączkowe zakażenie cewki moczowej, zapalenie narządów miednicy mniejszej, zapalenie jądra i najądrza), chyba że patogen został zidentyfikowany i potwierdzono jego wrażliwość na ofloksacynę. Jeśli po 3 dniach leczenia nie obserwuje się poprawy klinicznej, należy rozważyć zmianę terapii.⁴
• Zapalenie narządów miednicy mniejszej – w przypadku zapalenia narządów miednicy mniejszej, ofloksacynę należy rozważać jedynie w połączeniu z antybiotykami o spektrum działania obejmującym bakterie beztlenowe.⁵
• Zakażenia Escherichia coli – oporność na fluorochinolony E. coli, drobnoustroju powodującego najczęściej zakażenia dróg moczowych, różni się w zależności od regionu w Unii Europejskiej. Lekarze powinni uwzględniać lokalny wzorzec oporności E. coli na fluorochinolony przy wyborze terapii.⁶

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

Podczas leczenia ofloksacyną raportowano przypadki ciężkich pęcherzowych reakcji skórnych, takich jak zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka. Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem prowadzącym w przypadku wystąpienia reakcji obejmujących skórę i/lub błony śluzowe.⁷

Reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne

Odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości i reakcji alergicznych nawet po podaniu pierwszej dawki fluorochinolonów. Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne mogą prowadzić do wstrząsu zagrażającego życiu, niekiedy już po pierwszej dawce. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać stosowanie ofloksacyny i wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwwstrząsowe.⁸

Ryzyko wystąpienia oporności

Częstość występowania oporności wśród poszczególnych gatunków bakterii może się różnić w zależności od regionu geograficznego i czasu, dlatego konieczna jest znajomość lokalnych danych dotyczących oporności. Szczególnie w przypadku ciężkich zakażeń lub braku odpowiedzi na leczenie należy wykonać diagnostykę mikrobiologiczną wyizolowanego szczepu bakterii oraz określić jego wrażliwość.⁹

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, szczególnie ciężka, uporczywa i/lub krwawa, występująca podczas leczenia ofloksacyną lub nawet kilka tygodni po jego zakończeniu, może być objawem choroby związanej z Clostridium difficile (CDAD). CDAD może mieć różne nasilenie, od lekkiego do zagrażającego życiu, a najcięższą jej postacią jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Ważne jest, aby rozważyć tę diagnozę u pacjentów z ciężką biegunką w trakcie lub po zakończeniu leczenia ofloksacyną. W przypadku podejrzenia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego należy natychmiast odstawić ofloksacynę i rozpocząć odpowiednie leczenie (np. doustnie podawane wankomycyna, teikoplanina lub metronidazol). Nie należy podawać leków hamujących perystaltykę jelit.¹⁰

Pacjenci ze skłonnością do napadów padaczkowych

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Ofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie i, podobnie jak inne chinolony, powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów ze skłonnością do napadów padaczkowych. Do grupy zwiększonego ryzyka należą pacjenci z rozpoznanymi zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym, a także jednocześnie leczeni fenbufenem i podobnymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub lekami obniżającymi próg drgawkowy, jak teofiliną. W przypadku wystąpienia napadu drgawek należy przerwać leczenie ofloksacyną.¹¹

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Zapalenie i zerwanie ścięgna (zwłaszcza, ale nie tylko, ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia chinolonami i fluorochinolonami, a zaburzenia te zgłaszano nawet kilka miesięcy po zakończeniu terapii. Ryzyko jest zwiększone u:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie ofloksacyną i rozważyć alternatywną terapię. Chorą kończynę (lub chore kończyny) należy odpowiednio leczyć (np. poprzez unieruchomienie). W przypadku wystąpienia objawów tendinopatii nie należy stosować kortykosteroidów.¹²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ponieważ ofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna jest odpowiednia modyfikacja dawki.¹³

Pacjenci z zaburzeniami psychotycznymi w wywiadzie

Opisywano występowanie reakcji psychotycznych u pacjentów otrzymujących fluorochinolony, w tym ofloksacynę. W niektórych przypadkach, niekiedy już po podaniu pojedynczej dawki, reakcje te mogą przekształcać się w myśli samobójcze i zachowania zagrażające bezpieczeństwu pacjenta, włącznie z próbami samobójczymi. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie ofloksacyny i poinstruować pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem prowadzącym. Należy rozważyć alternatywne, niefluorochinolonowe leczenie przeciwbakteryjne i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Ofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi w wywiadzie lub chorobą psychiczną.¹⁴

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Należy zachować ostrożność stosując ofloksacynę u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ może dojść do jej uszkodzenia. Podczas leczenia fluorochinolonami odnotowano przypadki piorunującego zapalenia wątroby, niekiedy prowadzącego do niewydolności wątroby (w tym zgonów). Pacjenta należy poinstruować o konieczności przerwania leczenia i natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych choroby wątroby, takich jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub ból brzucha.¹⁵

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów jednocześnie leczonych fluorochinolonami (w tym ofloksacyną) i antagonistami witaminy K (np. warfaryną) należy kontrolować parametry krzepnięcia krwi ze względu na możliwe zwiększenie wartości tych parametrów (PT lub INR) i/lub ryzyko wystąpienia krwawienia.¹⁶

Miastenia

Fluorochinolony, w tym ofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Raportowano ciężkie działania niepożądane po wprowadzeniu leku do obrotu, w tym śmiertelne i wymagające zastosowania oddychania wspomaganego, związane ze stosowaniem fluorochinolonów u pacjentów z miastenią. Nie zaleca się stosowania ofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie.¹⁷

Zapobieganie nadwrażliwości na światło

W trakcie leczenia ofloksacyną raportowano przypadki nadwrażliwości na światło. Aby zapobiec wystąpieniu objawów fotosensytywności, zaleca się, by pacjent unikał narażenia na intensywne światło słoneczne lub sztuczne promieniowanie UV (np. lampy słoneczne, solarium) podczas leczenia i przez 48 godzin po jego zakończeniu.¹⁸

Nadkażenie

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, długotrwałe stosowanie ofloksacyny może prowadzić do nadmiernego rozwoju drobnoustrojów niewrażliwych. Niezbędne jest regularnie monitorowanie stanu pacjenta. Jeśli podczas leczenia wystąpi nadkażenie, należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.¹⁹

Wydłużenie odstępu QT

U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT. Należy zachować ostrożność podczas stosowania ofloksacyny u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• wrodzony zespół długiego odstępu QT
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując fluorochinolony, w tym ofloksacynę, w tych grupach pacjentów.²⁰

Dysglikemia

U pacjentów przyjmujących fluorochinolony, w tym ofloksacynę, obserwowano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, obejmujące zarówno hiperglikemię, jak i hipoglikemię. Występują one częściej u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą leczonych jednocześnie doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. glibenklamidem) lub insuliną. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.

Jeśli pacjent zgłosi zaburzenia stężenia glukozy we krwi, należy natychmiast przerwać leczenie produktem Tarivid 200 i rozważyć alternatywną, niefluorochinolonową terapię przeciwbakteryjną.²¹

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony raportowano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom leczonym ofloksacyną należy zalecić poinformowanie lekarza prowadzącego przed kontynuacją terapii, jeżeli pojawią się u nich objawy neuropatii, takie jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu.²²

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD)

Pacjenci z utajonym lub rozpoznanym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej są narażeni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas leczenia chinolonami. Dlatego, jeśli zastosowanie ofloksacyny u tych pacjentów jest konieczne, należy monitorować potencjalny rozwój hemolizy.²³

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia u pacjenta zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek zmian dotyczących oczu, należy niezwłocznie skontaktować się z okulistą.²⁴

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych ofloksacyną wynik testu wykrywającego opioidy lub porfiryny w moczu może być fałszywie dodatni. Konieczne może być potwierdzenie dodatniego wyniku za pomocą bardziej swoistej metody. Ofloksacyna może również hamować wzrost bakterii Mycobacterium tuberculosis, co może powodować fałszywie ujemne wyniki badań bakteriologicznych w kierunku gruźlicy.²⁵

Pacjenci z rzadkimi zaburzeniami dziedzicznymi

Produkt Tarivid 200 zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁶

Rozwarstwienie aorty i tętniak oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej podczas stosowania fluorochinolonów. U pacjentów leczonych fluorochinolonami raportowano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.

Fluorochinolony, w tym ofloksacynę, należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów:

1. z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
2. z wcześniej rozpoznanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty albo chorobą zastawki serca
3. z innymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia zarówno tętniaka i rozwarstwienia aorty, jak i niedomykalności zastawki serca (np. zaburzenia tkanki łącznej jak zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
4. z dodatkowymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi do tętniaka i rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, miażdżyca, zespół Sjögrena)
5. z dodatkowymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi do niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być również zwiększone u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami ogólnoustrojowymi. Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem na oddziale ratunkowym w przypadku nagłego wystąpienia bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców. Pacjentów należy również poinstruować o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia ostrej duszności, pojawienia się kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych.²⁷