Specjalne ostrzeżenia
Sumilar Duo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Sumilar Duo

Produkt leczniczy Sumilar Duo zawiera dwie substancje czynne: ramipryl (inhibitor konwertazy angiotensyny, ACE) oraz amlodypinę (antagonista wapnia), co powoduje konieczność uwzględnienia specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych z obiema substancjami.¹

Ostrzeżenia związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów

Kobiety w ciąży: Leczenia inhibitorami ACE (w tym ramiprylem) lub antagonistami receptorów angiotensyny II (AIIRA) nie należy rozpoczynać w okresie ciąży. Pacjentkom planującym ciążę należy zalecić alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE/AIIRA i wdrożyć alternatywne leczenie, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci z ryzykiem niedociśnienia tętniczego: U pacjentów ze wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje ryzyko znacznego nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po zahamowaniu aktywności konwertazy angiotensyny. Dotyczy to zwłaszcza pierwszego podania inhibitora ACE, pierwszego zwiększenia dawki lub jednoczesnego stosowania leku moczopędnego.³

Należy przewidywać znaczącą aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron i stosować odpowiedni nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego u pacjentów:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i drugą czynną nerką⁷
• z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym u pacjentów otrzymujących leki moczopędne)⁸
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• poddawanych dużym operacjom lub znieczulanych środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie rozważyć takie działania wobec ryzyka przeciążenia objętościowego.¹¹

Pacjenci z przemijającą lub utrzymującą się niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego oraz pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w razie ostrego niedociśnienia tętniczego wymagają szczególnego nadzoru medycznego w początkowej fazie leczenia.¹²

Osoby w podeszłym wieku: Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia osób w podeszłym wieku (patrz punkt 4.2).¹³

Pacjenci poddawani zabiegom operacyjnym: Jeśli to możliwe, inhibitory konwertazy angiotensyny, takie jak ramipryl, należy odstawić na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.¹⁴

Kontrolowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia ramiprylem należy oceniać czynność nerek oraz dostosowywać dawkę leku, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie uważna kontrola jest niezbędna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁵

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano występowanie obrzęku naczynioruchowego. Jeśli wystąpi obrzęk naczynioruchowy, należy natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu i wdrożyć szybkie działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i może zostać wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na podwyższone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu Sumilar Duo. Analogicznie, nie wolno rozpoczynać leczenia produktem Sumilar Duo wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁷

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddechowymi lub bez nich). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.¹⁸

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano także obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez tych objawów).¹⁹

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas leczenia inhibitorami ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Dlatego przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.²⁰

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia: U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. Efekt ten jest zwykle nieistotny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, jednak może wystąpić u pacjentów:

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• z takimi zaburzeniami jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna
• przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej zawierające potas)
• przyjmujących preparaty potasu, leki moczopędne oszczędzające potas
• przyjmujących inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (np. heparynę, trimetoprym, kotrimoksazol)
• leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny

Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych środków jest wskazane, zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²¹

Hiponatremia: U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z hiponatremią. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i u innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²²

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, a także małopłytkowość, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zaleca się:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi

²³

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może mniej skutecznie obniżać ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej. Przyczyną może być większa częstość nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁴

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, notowano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy, uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.²⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.²⁶

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny u pacjentów z przełomem nadciśnieniowym.²⁷

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z niewydolnością serca: Należy zachować ostrożność podczas stosowania amlodypiny u pacjentów z niewydolnością serca. W długotrwałym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) częstość obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie otrzymującej placebo. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów wapnia, w tym amlodypiny, ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.²⁸

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wydłużony jest okres półtrwania amlodypiny i zwiększona wartość AUC. Nie ustalono zaleceń dotyczących dawkowania. Z tego względu leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od dawki z dolnego zakresu i zachować ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i uważne kontrolowanie przebiegu leczenia.²⁹

Osoby w podeszłym wieku: U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.³⁰

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek: Amlodypinę można stosować u tych pacjentów w zwykle zalecanych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie jest usuwana podczas dializy.³¹

Szczególne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

³²