Właściwości farmakodynamiczne bromku rokuronium

Bromek rokuronium jest niedepolaryzującym produktem leczniczym szybko wywołującym blok nerwowo-mięśniowy o średnim czasie działania, należącym do grupy farmakoterapeutycznej: leki zwiotczające mięśnie działające obwodowo, inne czwartorzędowe związki amoniowe (kod ATC: M03AC09). Wykazuje wszystkie właściwości farmakologiczne charakterystyczne dla grupy leków kuraryzujących.¹

Mechanizm działania

Bromek rokuronium działa konkurencyjnie z acetylocholiną na poziomie receptora nikotynowego w płytce końcowej włókna mięśniowego. Działanie to jest antagonizowane przez inhibitory acetylocholinesterazy, takie jak neostygmina, edrofonium i pirydostygmina.²

Dawki efektywne

ED90 (dawka konieczna do wywołania 90% zahamowania reakcji skurczowej kciuka na stymulację nerwu łokciowego) podczas znieczulenia dożylnego wynosi około 0,3 mg/kg masy ciała. Wartość ED95 u niemowląt jest niższa niż u dorosłych i dzieci (odpowiednio 0,25, 0,35 i 0,40 mg/kg mc.).³

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania

Intubacja podczas rutynowego znieczulenia

Po dożylnym podaniu bromku rokuronium w dawce 0,6 mg/kg masy ciała (2 x ED90 w znieczuleniu dożylnym), odpowiednie warunki do wykonania intubacji dotchawiczej powstają już w ciągu 60 sekund u prawie wszystkich pacjentów, z których u 80% warunki te określane są jako doskonałe. Uogólnione zwiotczenie mięśni umożliwiające przeprowadzenie dowolnego zabiegu operacyjnego występuje w ciągu 2 minut.⁴

Kliniczny czas działania (25% powrotu prawidłowej reakcji skurczowej na bodziec) w dawce 0,6 mg/kg masy ciała wynosi 30-40 minut. Całkowity czas działania (czas potrzebny do 90% powrotu samoistnej prawidłowej reakcji na bodziec) wynosi około 50 minut. Średni czas samoistnego powrotu od 25% do 75% odpowiedzi na bodziec (wskaźnik powrotu przewodnictwa) po podaniu 0,6 mg/kg masy ciała w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus) wynosi 14 minut.⁵

Zastosowanie mniejszych dawek bromku rokuronium 0,3-0,45 mg/kg masy ciała (1-1,5 x 2 x ED90) powoduje opóźnione wystąpienie działania oraz skrócenie czasu działania produktu leczniczego do 13-26 minut. Po dużych dawkach 2 mg/kg m.c. czas działania ulega wydłużeniu do 110 minut. Po podaniu dawki 0,45 mg/kg masy ciała, odpowiednie warunki do intubacji uzyskuje się po 90 sekundach.⁶

Indukcja znieczulenia w stanach nagłych

Podczas indukcji znieczulenia w stanach nagłych z zastosowaniem propofolu lub fentanylu/tiopentalu, odpowiednie warunki do intubacji pojawiają się u około 93% i 96% pacjentów (odpowiednio) w ciągu 60 sekund od podania 1,0 mg bromku rokuronium/kg masy ciała. W około 70% przypadków warunki te określa się jako doskonałe. Kliniczny czas działania po podaniu tej dawki wynosi około 1 godziny, po którym to czasie blok nerwowo-mięśniowy może zostać bezpiecznie odwrócony.⁷

Po zastosowaniu dawki 0,6 mg bromku rokuronium/kg masy ciała, zadowalające warunki do intubacji osiąga się w ciągu 60 sekund u 81% pacjentów znieczulanych propofolem i 75% pacjentów znieczulanych fentanylem/tapentalem w stanach nagłych.⁸

Dawki większe niż 1,0 mg bromku rokuronium/kg masy ciała nie poprawiają znacząco warunków do intubacji, jednakże zwiększają czas działania leku. Dawki wyższe niż 4 x ED90 nie zostały poddane badaniom klinicznym.⁹

Zastosowanie w oddziałach intensywnej opieki medycznej

Zastosowanie bromku rokuronium w oddziałach intensywnej opieki medycznej przebadano w dwóch badaniach typu open-label. Grupie 95 dorosłych pacjentów początkowo podano dawkę 0,6 mg bromku rokuronium/kg masy ciała, a następnie kontynuowano wlew ciągły z szybkością 0,2-0,5 mg/kg/h podczas pierwszej godziny, aż do momentu gdy reakcja skurczowa na bodziec powróciła do 10% wartości kontrolnej lub wystąpiły 1 lub 2 odpowiedzi na ciąg czterech impulsów TOF (TOF, ang. train of four).¹⁰

Dawki dostosowywano indywidualnie do potrzeb pacjenta. W kolejnych godzinach dawki były zmniejszane pod kontrolą stymulacji TOF. Całkowity badany okres podawania wynosił do 7 dni. Osiągnięto odpowiedni poziom blokady nerwowo-mięśniowej, jednak zaobserwowano znaczną indywidualną zmienność w zakresie wymaganej szybkości wlewu pomiędzy pacjentami oraz przedłużenie blokady nerwowo-mięśniowej.¹¹

Czas potrzebny do osiągnięcia powrotu ciągu czterech impulsów do wartości 0,7 nie wykazywał istotnej korelacji z całkowitym czasem trwania wlewu rokuronium. Po ciągłym wlewie dożylnym trwającym 20 godzin lub dłużej, mediana czasu (przedział) między powrotem reakcji na drugi impuls (T2) z ciągu czterech impulsów do uzyskania wskaźnika TOF=0,7 wynosiła 0,8-12,5 godzin u pacjentów bez niewydolności wielonarządowej oraz 1,2-25,5 godzin u pacjentów z niewydolnością wielonarządową.¹²

Zastosowanie u dzieci i młodzieży

Średni czas wystąpienia działania u niemowląt, małych dzieci i dzieci po zastosowaniu dawki intubacyjnej 0,6 mg/kg masy ciała jest nieznacznie krótszy niż u dorosłych. Porównanie w obrębie grup wiekowych pacjentów dzieci i młodzieży wykazało, że średni czas rozpoczęcia działania u noworodków i młodzieży wynosi 1,0 minutę i jest nieco dłuższy niż u niemowląt, małych dzieci i dzieci, u których wynosi odpowiednio 0,4, 0,6 i 0,8 minut.¹³

Czas trwania zwiotczenia i czas do ustąpienia zwiotczenia zwykle jest krótszy u dzieci w porównaniu do niemowląt i dorosłych. Porównanie w obrębie grup wiekowych dzieci i młodzieży wykazało, że średni czas ponownego pojawienia się T3 był wydłużony u noworodków i niemowląt (wynosił odpowiednio 56,7 i 60,7 minut) w porównaniu do małych dzieci, dzieci i młodzieży (wynosił odpowiednio 45,3; 37,6 oraz 42,9 minut).¹⁴

Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby i/lub dróg żółciowych i/lub niewydolnością nerek

Czas działania dawek podtrzymujących 0,15 mg bromku rokuronium/kg masy ciała może być nieznacznie wydłużony po znieczuleniu enfluranem i izofluranem u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i/lub niewydolnością nerek (około 20 minut) w porównaniu z grupą pacjentów bez zaburzeń czynności wydalniczej tych narządów poddanych znieczuleniu dożylnemu (około 13 minut).¹⁵

Przy wielokrotnym dawkowaniu podtrzymującym w zalecanych dawkach nie obserwowano kumulacji działania (postępujące wydłużenie czasu działania).¹⁶

Zabiegi chirurgiczne dotyczące serca i naczyń

U pacjentów zakwalifikowanych do zabiegów chirurgicznych dotyczących serca i naczyń, najczęstsze zmiany dotyczące układu krążenia występujące w momencie pełnego zwiotczenia po podaniu bromku rokuronium w dawce 0,6-0,9 mg/kg masy ciała nie były klinicznie istotne. Obserwowano zwiększenie częstości rytmu serca średnio o 9% oraz wzrost ciśnienia tętniczego krwi – średnio o 16% w porównaniu z wartościami początkowymi.¹⁷

Odwrócenie zwiotczenia mięśni

Działanie bromku rokuronium może być zniesione (odwrócone) przez inhibitory acetylocholinesterazy takie jak: neostygmina, pirydostygmina lub edrofonium.¹⁸