Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu RIXACAM

Leczenie rywaroksabanem wymaga ścisłego nadzoru klinicznego zgodnie z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Personel medyczny powinien zachować szczególną czujność w stosunku do pacjentów przyjmujących RIXACAM, 10 mg, kapsułki twarde, ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych oraz innych działań niepożądanych.¹

Ryzyko krwawienia i monitorowanie pacjentów

Pacjentów otrzymujących rywaroksaban należy ściśle monitorować pod kątem objawów krwawienia. W przypadku podwyższonego ryzyka krwotoków zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności, a w razie wystąpienia poważnego krwawienia, leczenie należy natychmiast przerwać.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu z antagonistami witaminy K (VKA), częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Oprócz odpowiedniej obserwacji klinicznej, zaleca się wykonywanie badań laboratoryjnych poziomu hemoglobiny i hematokrytu w celu wykrywania utajonego krwawienia oraz określenia jego klinicznego znaczenia.³

Grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku krwawienia

Pacjenci z wymienionych poniżej podgrup są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku i wymagają szczególnie starannej obserwacji po rozpoczęciu leczenia. Monitorowanie powinno obejmować ocenę objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia oraz niedokrwistości.⁴

U pacjentów otrzymujących RIXACAM w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po planowej alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, monitorowanie może obejmować regularne badanie fizykalne, obserwację drenażu rany pooperacyjnej oraz okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny.⁵

W przypadku niewyjaśnionego spadku stężenia hemoglobiny lub ciśnienia tętniczego krwi, należy bezwzględnie poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia.⁶

Pomimo że leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek, to w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, jak przedawkowanie czy potrzeba wykonania pilnego zabiegu chirurgicznego, pomocne może być oznaczenie stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa.⁷

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może się znacząco zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co prowadzi do podwyższonego ryzyka krwawienia. U pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min należy zachować szczególną ostrożność. Nie zaleca się stosowania produktu RIXACAM u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.⁸

Również pacjenci z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 ml/min), którzy jednocześnie otrzymują inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi, wymagają zachowania szczególnej ostrożności podczas terapii produktem RIXACAM.⁹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu RIXACAM u pacjentów jednocześnie otrzymujących systemowe leczenie przeciwgrzybicze środkami z grupy azoli (takimi jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitorami proteazy HIV (np. rytonawir). Te substancje, będące silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, mogą zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi do wartości klinicznie istotnych (średnio 2,6-krotnie), zwiększając tym samym ryzyko krwawienia.¹⁰

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki wpływające na hemostazę, takie jak:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy (ASA)
• inhibitory agregacji płytek
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

Pacjentom zagrożonym chorobą wrzodową przewodu pokarmowego można zaproponować odpowiednie leczenie profilaktyczne.¹¹

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne leki przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów z nasilonymi czynnikami ryzyka krwawienia, takimi jak:¹²

• wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia¹³
• niekontrolowane ciężkie nadciśnienie tętnicze¹⁴
• schorzenia przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)¹⁵
• retinopatia naczyniowa¹⁶
• rozstrzenia oskrzelowe lub krwawienie płucne w wywiadzie¹⁷

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia i zakrzepicy. W przypadku pacjentów z aktywną chorobą nowotworową należy dokonać indywidualnej oceny korzyści leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby.¹⁸

Szczególne ryzyko krwawienia występuje przy nowotworach zlokalizowanych w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym. Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia.¹⁹

Pacjenci z protezami zastawek

Stosowanie rywaroksabanu nie jest zalecane w celu tromboprofilaktyki u pacjentów, którzy przeszli zabieg przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej (TAVR). Bezpieczeństwo i skuteczność rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca nie zostały zbadane, dlatego brak danych potwierdzających odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem RIXACAM nie jest zalecane u tych pacjentów.²⁰

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Bezpośrednio działające doustne antykoagulanty (DOACs), w tym rywaroksaban, nie są zalecane u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym i zakrzepicą w wywiadzie. Leczenie DOACs u pacjentów potrójnie pozytywnych (z obecnymi antykoagulantem toczniowym, przeciwciałami antykardiolipinowymi oraz przeciwciałami anty beta-2-glikoproteiny I) może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nawracających zdarzeń zakrzepowych w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K.²¹

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Nie przeprowadzono badań interwencyjnych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu u pacjentów po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej.²²

Pacjenci z zatorowością płucną wymagający specjalnego postępowania

Produkt RIXACAM nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność rywaroksabanu w takich sytuacjach klinicznych nie zostały ustalone.²³

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, mogącego powodować długotrwałe lub trwałe porażenie.²⁴

Ryzyko to może być zwiększone przez:

• pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę
• wykonywanie nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjentów należy regularnie kontrolować pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²⁵

Przed zastosowaniem znieczulenia przewodowego u pacjentów przyjmujących lub mających przyjmować leki przeciwzakrzepowe w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁶

Aby zminimalizować potencjalne ryzyko krwawienia związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub wykonanie nakłucia lędźwiowego najlepiej przeprowadzać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako minimalne.²⁷

Cewnik zewnątrzoponowy można usunąć po upływie co najmniej 18 godzin od podania ostatniej dawki rywaroksabanu. Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu.²⁸

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna (inne niż planowa alloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego), należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu RIXACAM 10 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją. Jeśli nie jest możliwe opóźnienie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec pilności interwencji.²⁹

Stosowanie produktu RIXACAM należy wznowić jak najszybciej po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że sytuacja kliniczna na to pozwala i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest odpowiednia hemostaza.³⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

Wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwotoku u pacjentów przyjmujących rywaroksaban, co należy uwzględnić podczas planowania leczenia.³¹

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem rywaroksabanu, w tym:

• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• zespół DRESS (wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi)

Ryzyko wystąpienia tych działań niepożądanych jest prawdopodobnie największe na początku terapii – większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu należy natychmiast przerwać po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) albo jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.³²

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

RIXACAM 10 mg zawiera laktozę i sód. Ten produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³³

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na jedną kapsułkę, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.³⁴