Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rysperydonu

Przed zastosowaniem rysperydonu (Risperidone Grindeks) u pacjentów należy wziąć pod uwagę szereg ważnych czynników, które mogą wpływać na bezpieczeństwo terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące stosowania tego leku w różnych populacjach pacjentów oraz informacje o potencjalnych zagrożeniach.¹

Pacjenci w podeszłym wieku z otępieniem

U pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem leczonych rysperydonem obserwowano zwiększoną śmiertelność. Metaanaliza 17 kontrolowanych badań klinicznych z zastosowaniem atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała zwiększoną umieralność w porównaniu z placebo. W badaniach z doustnym rysperydonem w tej populacji śmiertelność wynosiła 4,0% u leczonych rysperydonem wobec 3,1% w grupie placebo (iloraz szans 1,21 przy 95% przedziale ufności 0,7-2,1). Średni wiek zmarłych pacjentów wynosił 86 lat (zakres 67-100 lat).²

Dane z obserwacji wskazują również, że u osób starszych z otępieniem leczonych klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi istnieje podobne, nieznacznie zwiększone ryzyko zgonu. Nie jest jasne, w jakim stopniu zwiększone ryzyko można przypisać lekom przeciwpsychotycznym, a w jakim charakterystyce samych pacjentów.³

Jednoczesne stosowanie furosemidu

W badaniach klinicznych prowadzonych u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem zaobserwowano większą śmiertelność w grupie otrzymującej jednocześnie rysperydon i furosemid (7,3%; średni wiek 89 lat, zakres 75-97 lat) w porównaniu do pacjentów leczonych wyłącznie rysperydonem (3,1%; średni wiek 84 lata, zakres 70-96 lat) lub samym furosemidem (4,1%; średni wiek 80 lat, zakres 67-90 lat). Zwiększoną umieralność stwierdzono w dwóch z czterech badań klinicznych.⁴

Jednoczesne podawanie rysperydonu z innymi diuretykami (głównie tiazydowymi w małych dawkach) nie wykazało podobnych skutków. Nie ustalono jednoznacznego mechanizmu patofizjologicznego wyjaśniającego tę zależność. Należy zachować szczególną ostrożność i dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka przed równoczesnym zastosowaniem rysperydonu z furosemidem lub innymi silnymi diuretykami u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem. Istotne jest również zapobieganie odwodnieniu, które stanowi ogólny czynnik ryzyka zwiększający śmiertelność w tej populacji.⁵

Zdarzenia niepożądane naczyniowo-mózgowe (CVAE)

W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem stwierdzono około trzykrotnie większe ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych naczyniowo-mózgowych podczas stosowania niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych. Dane z sześciu badań kontrolowanych placebo, przeprowadzonych głównie u osób w podeszłym wieku (>65 lat) z otępieniem wykazały, że zdarzenia niepożądane naczyniowo-mózgowe (łącznie ciężkie i nieciężkie) wystąpiły u 3,3% (33/1009) pacjentów leczonych rysperydonem oraz u 1,2% (8/712) pacjentów otrzymujących placebo, co daje iloraz szans 2,96 (przy 95% przedziale ufności 1,34-7,50).⁷

Rysperydon należy stosować z ostrożnością u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu. Lekarze powinni dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka podawania rysperydonu pacjentom w podeszłym wieku z otępieniem, uwzględniając indywidualne czynniki ryzyka udaru. Pacjentów i opiekunów należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów potencjalnych zdarzeń naczyniowo-mózgowych, takich jak nagłe osłabienie lub zdrętwienie twarzy, kończyn czy zaburzenia mowy lub widzenia.⁸

Produkt Risperidone Grindeks powinien być stosowany wyłącznie w krótkotrwałym leczeniu uporczywej agresji u pacjentów z otępieniem w chorobie Alzheimera o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, gdy metody niefarmakologiczne okazały się nieskuteczne, a pacjent stanowi zagrożenie dla siebie lub innych. Konieczność kontynuacji leczenia powinna być regularnie oceniana.⁹

Niedociśnienie ortostatyczne

Ze względu na blokowanie receptorów alfa przez rysperydon, może wystąpić niedociśnienie, szczególnie ortostatyczne, w początkowym okresie dostosowywania dawki. Po wprowadzeniu leku do obrotu obserwowano klinicznie istotne niedociśnienie przy jednoczesnym stosowaniu rysperydonu i leków przeciwnadciśnieniowych. Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami układu krążenia (niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia przewodzenia, odwodnienie, hipowolemia, choroby naczyniowo-mózgowe), przestrzegając zaleceń dotyczących stopniowego zwiększania dawki. W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy rozważyć zmniejszenie dawki.¹⁰

Zaburzenia hematologiczne

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych, w tym rysperydonu, obserwowano przypadki leukopenii, neutropenii i agranulocytozy. Agranulocytozę zgłaszano bardzo rzadko (<1/10 000 pacjentów) w obserwacjach po wprowadzeniu leku do obrotu.¹¹

Pacjenci z istotną klinicznie małą liczbą białych krwinek w wywiadzie lub z leukopenią/neutropenią wywołaną lekiem powinni być monitorowani przez pierwsze miesiące leczenia. Należy rozważyć odstawienie rysperydonu przy pierwszych oznakach istotnego klinicznie zmniejszenia liczby białych krwinek, jeśli nie występują inne czynniki przyczynowe.¹²

Pacjenci ze znaczącą klinicznie neutropenią wymagają ścisłej obserwacji pod kątem gorączki lub innych objawów infekcji, z wdrożeniem natychmiastowego leczenia w przypadku ich wystąpienia. U pacjentów z ciężką neutropenią (bezwzględna liczba neutrofilów <1×10⁹/L) należy przerwać stosowanie rysperydonu i kontrolować liczbę leukocytów do czasu normalizacji.¹³

Późne dyskinezy i objawy pozapiramidowe (TD/EPS)

Leki wykazujące antagonizm wobec receptorów dopaminowych mogą powodować późne dyskinezy, charakteryzujące się rytmicznymi, mimowolnymi ruchami, zwłaszcza języka i/lub twarzy. Wystąpienie objawów pozapiramidowych jest czynnikiem ryzyka rozwoju późnych dyskinez. W przypadku pojawienia się objawów późnych dyskinez należy rozważyć przerwanie leczenia wszystkimi lekami przeciwpsychotycznymi.¹⁴

U pacjentów jednocześnie przyjmujących leki psychostymulujące (np. metylofenidat) i rysperydon należy zachować ostrożność, gdyż podczas dostosowywania dawki jednego lub obu preparatów mogą pojawić się objawy pozapiramidowe. Zaleca się stopniowe odstawianie terapii stymulantami.¹⁵

Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych opisywano występowanie złośliwego zespołu neuroleptycznego, charakteryzującego się: podwyższeniem temperatury ciała, sztywnością mięśni, niestabilnością układu autonomicznego, zaburzeniami świadomości i zwiększeniem aktywności fosfokinazy kreatynowej w surowicy. Dodatkowymi objawami mogą być: mioglobinuria (rabdomioliza) i ostra niewydolność nerek. W razie wystąpienia tego zespołu należy przerwać podawanie wszystkich leków przeciwpsychotycznych, w tym rysperydonu.¹⁶

Choroba Parkinsona i otępienie z ciałami Lewy’ego

Przed przepisaniem rysperydonu pacjentom z chorobą Parkinsona lub otępieniem z ciałami Lewy’ego (DLB) należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. Rysperydon może zaostrzyć przebieg choroby Parkinsona. W obu grupach pacjentów może wystąpić zwiększone ryzyko złośliwego zespołu neuroleptycznego oraz zwiększona wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne. Pacjenci ci byli zazwyczaj wyłączani z badań klinicznych.¹⁷

Objawami zwiększonej wrażliwości na leki przeciwpsychotyczne mogą być: splątanie, zaburzenie świadomości, niestabilność postawy z częstymi upadkami, które występują dodatkowo obok objawów pozapiramidowych.¹⁸

Zaburzenia metaboliczne

Hiperglikemia i cukrzyca

Podczas leczenia rysperydonem obserwowano wystąpienie hiperglikemii, cukrzycy oraz zaostrzenie istniejącej wcześniej cukrzycy. W niektórych przypadkach zgłaszano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym. Bardzo rzadko donoszono o związku z kwasicą ketonową i śpiączką cukrzycową. Zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną zgodnie z wytycznymi dotyczącymi terapii przeciwpsychotycznej.¹⁹

Pacjentów leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym rysperydonem, należy monitorować pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, nadmierne łaknienie i osłabienie). U chorych na cukrzycę należy regularnie kontrolować glikemię.²⁰

Zwiększenie masy ciała

Podczas stosowania rysperydonu obserwowano przypadki znacznego zwiększenia masy ciała. Należy regularnie kontrolować masę ciała pacjentów.²¹

Hiperprolaktynemia

Hiperprolaktynemia jest częstym działaniem niepożądanym leczenia rysperydonem. Zaleca się badanie stężenia prolaktyny w osoczu u pacjentów z objawami potencjalnie związanymi z prolaktyną, takimi jak: ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, brak owulacji, zaburzenia płodności, zmniejszone libido, zaburzenia wzwodu i mlekotok.²²

Badania na hodowlach tkankowych wskazują, że prolaktyna może stymulować wzrost komórek nowotworowych w guzach piersi u ludzi. Chociaż w badaniach klinicznych i epidemiologicznych nie wykazano jak dotąd wyraźnego związku z lekami przeciwpsychotycznymi, należy zachować ostrożność u pacjentów z istotnymi wywiadami w tym kierunku. Rysperydon należy stosować ostrożnie u pacjentów z wcześniej stwierdzoną hiperprolaktynemią oraz u pacjentów z guzami potencjalnie zależnymi od prolaktyny.²³

Wydłużenie odstępu QT

Wydłużenie odstępu QT było bardzo rzadko zgłaszane po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przepisując rysperydon pacjentom z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym, bradykardią lub zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemia, hipomagnezemia), ponieważ rysperydon może zwiększać ryzyko arytmii. Ostrożność zaleca się również przy jednoczesnym stosowaniu leków wydłużających odstęp QT.²⁴

Drgawki

Należy zachować ostrożność podczas stosowania rysperydonu u pacjentów z drgawkami w wywiadzie lub innymi stanami, które mogą obniżać próg drgawkowy.²⁵

Priapizm

W związku z blokującym działaniem rysperydonu na receptory alfa-adrenergiczne, podczas leczenia tym lekiem może wystąpić priapizm (bolesny, długotrwały wzwód).²⁶

Regulacja temperatury ciała

Lekom przeciwpsychotycznym przypisuje się właściwość zaburzania zdolności organizmu do obniżania podstawowej temperatury ciała. Zaleca się zachowanie odpowiedniej ostrożności przepisując rysperydon pacjentom, którzy będą narażeni na czynniki mogące podwyższać temperaturę ciała, np. intensywny wysiłek fizyczny, ekspozycja na ekstremalnie wysokie temperatury, jednoczesne przyjmowanie leków o działaniu przeciwcholinergicznym lub odwodnienie.²⁷

Działanie przeciwwymiotne

W badaniach przedklinicznych rysperydonu obserwowano jego działanie przeciwwymiotne. U ludzi efekt ten może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania niektórych leków lub stany takie jak niedrożność jelit, zespół Reye’a i nowotwór mózgu.²⁸

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek występuje zmniejszona zdolność eliminacji frakcji aktywnej przeciwpsychotycznie rysperydonu w porównaniu do dorosłych z prawidłową czynnością nerek. Z kolei u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby stwierdza się zwiększone stężenie wolnej frakcji rysperydonu w osoczu.²⁹

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Z uwagi na częste występowanie nabytych czynników ryzyka VTE u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia rysperydonem należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze.³⁰

Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS)

U pacjentów przyjmujących leki o działaniu antagonistycznym na receptory alfa1a-adrenergiczne, w tym rysperydon, podczas operacji usunięcia zaćmy obserwowano śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS). Zespół ten może zwiększać ryzyko powikłań ocznych w trakcie i po zabiegu. Przed operacją należy poinformować chirurga okulistę o aktualnym lub wcześniejszym stosowaniu leków z tej grupy. Nie ustalono potencjalnych korzyści z odstawienia leków blokujących receptory alfa1a-adrenergiczne przed zabiegiem usunięcia zaćmy – należy to rozważyć wobec ryzyka przerwania leczenia przeciwpsychotycznego.³¹

Ostrzeżenia dotyczące dzieci i młodzieży

Przed przepisaniem rysperydonu dzieciom i młodzieży z zaburzeniami zachowania konieczna jest dokładna analiza fizycznych i społecznych przyczyn zachowań agresywnych, takich jak ból czy niewłaściwe wymagania środowiskowe. W tej populacji należy dokładnie monitorować działanie sedatywne rysperydonu ze względu na potencjalny wpływ na zdolność uczenia się. Zmiana pory podawania leku może zmniejszyć wpływ sedacji na koncentrację u dzieci i młodzieży.³²

Stosowanie rysperydonu wiązało się z umiarkowanym zwiększeniem masy ciała i wskaźnika masy ciała (BMI). Zaleca się pomiar masy ciała przed rozpoczęciem leczenia oraz regularne jej monitorowanie. Zmiany wzrostu w długoterminowych badaniach otwartych mieściły się w normach odpowiednich dla wieku. Wpływ długotrwałego leczenia rysperydonem na dojrzewanie płciowe i wzrost nie został jeszcze dokładnie zbadany.³³

Ze względu na potencjalny wpływ dłużej utrzymującej się hiperprolaktynemii na rozwój fizyczny i dojrzewanie płciowe dzieci i młodzieży, należy regularnie oceniać stan endokrynologiczny pacjenta, w tym pomiary wzrostu, masy ciała, ocenę dojrzewania płciowego, kontrolę miesiączkowania i innych potencjalnych działań prolaktynozależnych.³⁴

Wyniki obserwacyjnego badania po wprowadzeniu leku do obrotu wykazały, że dzieci w wieku 8-16 lat przyjmujące rysperydon były o około 3,0-4,8 cm wyższe niż te, które otrzymywały inne atypowe leki przeciwpsychotyczne. Nie określono, czy ekspozycja na rysperydon miała wpływ na końcowy wzrost dorosłych, czy też efekt ten był wynikiem bezpośredniego działania leku na wzrost kości, efektem samej choroby czy lepszej kontroli choroby skutkującej przyspieszeniem wzrostu.³⁵

Podczas leczenia rysperydonem należy regularnie kontrolować występowanie objawów pozapiramidowych i innych zaburzeń ruchu.³⁶

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Tabletki powlekane Risperidone Grindeks zawierają laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.³⁷

Tabletki powlekane 2 mg zawierają jako barwnik żółcień pomarańczową FCF (E110), która może powodować reakcje alergiczne.³⁸

Tabletki powlekane 4 mg zawierają jako barwnik tartrazynę (E102), która może wywoływać reakcje alergiczne.³⁹