Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramladio

Poniższe ostrzeżenia dotyczą zarówno substancji czynnych osobno, jak i produktu złożonego zawierającego ramipryl i amlodypinę, i powinny być brane pod uwagę podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Ostrzeżenia związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów

Pacjentki w ciąży: Leczenie inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, nie powinno być rozpoczynane podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i wdrożyć alternatywną terapię, jeśli jest to konieczne.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

U pacjentów z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron występuje ryzyko nagłego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek wskutek zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. To ryzyko jest szczególnie istotne, gdy inhibitor ACE lub jednocześnie stosowany lek moczopędny podawany jest po raz pierwszy lub po zwiększeniu dawki.³

Szczególnego nadzoru medycznego z monitorowaniem ciśnienia tętniczego wymagają pacjenci z następującymi stanami:⁴

• Ciężkie nadciśnienie tętnicze
• Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca
• Hemodynamicznie istotne utrudnienie napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• Jednostronne zwężenie tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce
• Istniejący lub możliwy niedobór płynów lub elektrolitów (w tym u pacjentów przyjmujących leki moczopędne)
• Marskość wątroby i/lub wodobrzusze
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze⁵

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak uważnie rozważyć takie postępowanie ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁷

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się odstawienie inhibitorów ACE, takich jak ramipryl, na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to możliwe.⁹

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy regularnie oceniać czynność nerek oraz dostosowywać dawkę ramiprylu, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie dokładna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje zwiększone ryzyko zaburzenia czynności nerek u osób z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu i wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹¹

Opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Pacjenci zgłaszali ból brzucha, czasem z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.¹²

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹³

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, obejmującego drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddychania lub bez nich. Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹⁴

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny zwiększa się podczas stosowania inhibitorów ACE. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁵

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zwykle nieistotny.¹⁶

Pacjenci z ryzykiem hiperkaliemii obejmują osoby:

• Z niewydolnością nerek
• W wieku powyżej 70 lat
• Z niewyrównaną cukrzycą
• Stosujące sole potasu, leki moczopędne oszczędzające potas i inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (np. heparyna, trimetoprym lub ko-trimoksazol, antagoniści aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny)
• Z odwodnieniem, ostrą dekompensacją niewydolności serca lub kwasicą metaboliczną¹⁷

Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków uznano za wskazane, zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.¹⁸

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i związaną z tym hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z grupy ryzyka wystąpienia hiponatremii.¹⁹

Neutropenia i agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię i (lub) agranulocytozę, a także małopłytkowość i niedokrwistość; zgłaszano również zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole wskazane są na początku leczenia i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) oraz u wszystkich pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą wpływać na obraz krwi.²⁰

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²¹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystycznie jest to suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.²²

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności amlodypiny w leczeniu przełomu nadciśnieniowego.²³

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia amlodypiną pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV według NYHA) częstość zgłaszanych przypadków obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie otrzymującej placebo.²⁴

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.²⁵

Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny ulega wydłużeniu, a wartości AUC zwiększeniu. Nie ustalono jednoznacznych zaleceń dotyczących dawkowania w tej grupie pacjentów.²⁶

Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki dobowej, zachowując ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki oraz zapewnienie odpowiedniej kontroli.²⁷

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.²⁸

Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek

Amlodypinę można stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek w zalecanych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie jest usuwana za pomocą dializy.²⁹