Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Perindopril/Amlodipine Krka zawiera dwie substancje czynne, które wymagają zachowania specjalnych środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku, z uwzględnieniem ostrzeżeń związanych z peryndoprylem oraz amlodypiną.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko zgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani. Reakcja ta może wystąpić w dowolnym momencie terapii i wymaga natychmiastowego przerwania leczenia produktem Perindopril/Amlodipine Krka oraz wdrożenia ścisłej obserwacji pacjenta do czasu całkowitego ustąpienia objawów.²

Obrzęk ograniczony do twarzy i warg zazwyczaj ustępuje samoistnie, chociaż leki przeciwhistaminowe mogą pomóc w łagodzeniu objawów. Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk obejmujący język, głośnię lub krtań, gdyż może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i zgonu. W takich przypadkach konieczne jest niezwłoczne wdrożenie leczenia ratunkowego, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą opieką medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE, mogą należeć do grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia obrzęku podczas leczenia inhibitorami ACE.⁴

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano również rzadko występujący obrzęk naczynioruchowy jelit, który objawiał się bólem brzucha (z towarzyszącymi wymiotami lub bez nich). Diagnozę stawiano na podstawie badań obrazowych (tomografia komputerowa, USG) lub w trakcie zabiegu chirurgicznego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.⁵

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan przez 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.⁶

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i:

• inhibitorów obojętnej endopeptydazy (NEP), np. racekadotrylu
• inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu)
• wildagliptyny

Podczas rozpoczynania terapii tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu odnotowano rzadkie przypadki zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych. Reakcji tych można uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

Podobne reakcje obserwowano u pacjentów poddawanych leczeniu odczulającemu (np. na jad owadów błonkoskrzydłych). Reakcje te nie występowały, gdy inhibitory ACE były czasowo odstawiane, ale pojawiały się po przypadkowej ekspozycji na lek.⁹

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano występowanie neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• kolagenozami
• leczonych lekami immunosupresyjnymi
• przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• ze współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek

U tych pacjentów mogą rozwinąć się ciężkie zakażenia, czasem oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia (np. ból gardła, gorączkę).¹⁰

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki leczonych inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Leczenie diuretykami może dodatkowo zwiększać to ryzyko. Nawet niewielkie zmiany stężenia kreatyniny w surowicy mogą świadczyć o zmniejszonej czynności nerek, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.¹²

W przypadku konieczności zastosowania podwójnej blokady układu RAA, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, ze ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeśli to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną.¹⁴

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania produktu Perindopril/Amlodipine Krka u tych pacjentów.¹⁵

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, natomiast jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z:

• niedoborem płynów (leczenie moczopędne, dieta z ograniczeniem soli, dializa)
• biegunką lub wymiotami
• ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka objawowego niedociśnienia podczas stosowania produktu Perindopril/Amlodipine Krka należy ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek i stężenie potasu w surowicy. Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.¹⁶

W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak oraz, jeśli to konieczne, podać dożylnie 9 mg/ml (0,9%) roztwór chlorku sodu. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia, które można bez problemów kontynuować po zwiększeniu ciśnienia tętniczego wskutek uzupełnienia objętości płynów.¹⁷

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w wyniku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁸

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników leku. Rutynowe oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u tych pacjentów.¹⁹

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. Jeśli dodatkowo występuje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.²⁰

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE dochodzi do wystąpienia zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadzącej do zgonu. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze wyjaśniony. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znacząco zwiększyła się aktywność enzymów wątrobowych, powinni natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i uzyskać odpowiednią pomoc medyczną.²¹

Różnice etniczne

Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania niskiej aktywności reninowej osocza u pacjentów tej rasy z nadciśnieniem tętniczym.²²

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystycznie kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy uwzględnić możliwość wystąpienia kaszlu wywołanego przez stosowanie inhibitora ACE.²³

Operacje/Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, peryndopryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dzień przed operacją. W przypadku wystąpienia niedociśnienia, które najprawdopodobniej jest spowodowane tym mechanizmem, można je wyrównać przez zwiększenie objętości płynów.²⁴

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• niewydolność nerek
• wiek powyżej 70 lat
• cukrzycę
• współistniejące zaburzenia, zwłaszcza odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna
• jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, substytutów soli zawierających potas
• jednoczesne stosowanie innych leków związanych ze zwiększeniem stężenia potasu (np. heparyna, trimetoprym lub kotrimoksazol)

Hiperkaliemia może prowadzić do poważnych, czasem śmiertelnych zaburzeń rytmu serca. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁵

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE.²⁶

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Przełom nadciśnieniowy

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały ustalone.²⁷

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są zwiększone. Brak jednoznacznych zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny u takich pacjentów, dlatego leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania terapii, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby wskazane jest wolne zwiększanie dawki i ścisła kontrola.²⁸

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia amlodypiną u pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) leczonych amlodypiną zgłaszano zwiększoną częstość występowania obrzęku płuc w porównaniu z placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.²⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Amlodypina może być stosowana u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek w standardowych dawkach. Stopień niewydolności nerek nie wpływa na stężenie amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie podlega dializie.³⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy z ostrożnością zwiększać dawkę amlodypiny.³¹

Dodatkowe środki ostrożności dotyczące produktu Perindopril/Amlodipine Krka

Interakcje

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Perindopril/Amlodipine Krka z litem, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub suplementami potasu.³²

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Perindopril/Amlodipine Krka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³³