Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Orlifique

Przed przepisaniem produktu leczniczego Orlifique należy dokładnie przeanalizować potencjalne zagrożenia i omówić je z pacjentką. W przypadku pogorszenia, zaostrzenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych poniżej stanów lub czynników ryzyka, pacjentka powinna natychmiast skonsultować się z lekarzem prowadzącym, który zadecyduje o ewentualnym przerwaniu terapii.¹

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym Orlifique, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) w porównaniu do sytuacji, gdy antykoncepcja hormonalna nie jest stosowana. Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem chorób zakrzepowych i zakrzepowo-zatorowych tętnic i żył, takich jak zawał mięśnia sercowego, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna i incydenty naczyniowo-mózgowe.²

Produkty zawierające lewonorgestrel, takie jak Orlifique, wiążą się z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet stosujących złożone środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel, u około 6 kobiet rocznie rozwinie się VTE. Dla porównania, u około 2 na 10 000 kobiet niestosujących antykoncepcji hormonalnej i niebędących w ciąży, w ciągu roku rozwinie się VTE.³

Należy podkreślić, że ryzyko VTE jest największe w pierwszym roku stosowania złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego lub gdy produkt jest przyjmowany ponownie po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.⁴

W niezwykle rzadkich przypadkach u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.⁵

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć przy współistnieniu dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje ich kilka jednocześnie. Stosowanie produktu Orlifique jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, które istotnie zwiększają ryzyko zakrzepicy żylnej.⁶

Do najważniejszych czynników ryzyka VTE należą:

• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko znacząco rośnie wraz ze wzrostem BMI⁷
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz⁸
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50. rokiem życia)⁹
• Inne schorzenia związane z VTE: nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowata¹⁰
• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat¹¹

W przypadku planowania operacji należy przerwać stosowanie produktu Orlifique na co najmniej 4 tygodnie przed zabiegiem i nie wznawiać stosowania przez co najmniej 2 tygodnie po powrocie do pełnej sprawności ruchowej. W tym czasie należy zastosować alternatywną metodę antykoncepcji. Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli produkt nie został odstawiony odpowiednio wcześnie.¹²

Warto zwrócić uwagę, że tymczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem trwająca ponad 4 godziny, również może stanowić czynnik ryzyka VTE, szczególnie u kobiet z innymi czynnikami ryzyka.^{Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej}

Należy poinformować pacjentkę o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów oraz poinformowania personelu medycznego o stosowaniu złożonej antykoncepcji hormonalnej.¹⁴

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT):

• Jednostronny obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• Ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• Zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• Czerwona lub przebarwiona skóra nogi¹⁵

Objawy zatorowości płucnej (PE):

• Nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• Nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca¹⁶

Należy pamiętać, że niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być błędnie interpretowane jako objawy innych, mniej poważnych stanów (np. zakażenia układu oddechowego).¹⁷

Inne objawy zamknięcia naczyń:

• Nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn
• W przypadku zamknięcia naczynia w oku: bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia (czasem następującą niemal natychmiast)¹⁸

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.¹⁹

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększa się u kobiet, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka. Produkt Orlifique jest przeciwwskazany, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka ATE, które zwiększają ryzyko zakrzepicy tętniczej.²⁰

Główne czynniki ryzyka ATE obejmują:

• Wiek – szczególnie powyżej 35 lat²¹
• Palenie tytoniu – kobiety powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, powinny stosować inną metodę antykoncepcji²²
• Nadciśnienie tętnicze²³
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²) – ryzyko rośnie ze wzrostem BMI²⁴
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50. rokiem życia)²⁵
• Migrena – zwiększenie częstości lub nasilenia migreny podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania²⁶
• Inne schorzenia związane z niepożądanymi zdarzeniami naczyniowymi: cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy²⁷

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentka powinna być poinformowana o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:²⁸

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego:

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• Nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• Nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• Nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• Utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek²⁹

Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).³⁰

Objawy zawału mięśnia sercowego (MI):

• Ból, dyskomfort, uczucie nacisku, ciężkości, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• Dyskomfort promieniujący do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• Pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca³¹

Biochemiczne czynniki ryzyka zakrzepicy

Wśród biochemicznych czynników wskazujących na dziedziczną lub nabytą predyspozycję do zakrzepicy żylnej lub tętniczej wymienia się: oporność na aktywowane białko C (APC), hiperhomocysteinemię, niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S oraz przeciwciała antyfosfolipidowe (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).³²

Przy ocenie stosunku ryzyka do korzyści należy uwzględnić, że odpowiednie leczenie istniejących chorób może zmniejszyć ryzyko zakrzepicy oraz że ryzyko związane z ciążą jest większe niż ryzyko związane ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających małe dawki estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu).³³

Nowotwory związane ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Rak szyjki macicy

Niektóre badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Nadal jednak istnieją kontrowersje dotyczące wpływu innych czynników, takich jak zachowania seksualne czy zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).³⁴

Rak piersi

Metaanaliza danych z 54 badań epidemiologicznych wykazała, że u kobiet obecnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne występuje nieco większe ryzyko względne (RR = 1,24) zachorowania na raka piersi. To podwyższone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³⁵

Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40. roku życia, wzrost liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet obecnie lub w przeszłości stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielki w porównaniu z całkowitym ryzykiem raka piersi. Badania nie dostarczają dowodów na związek przyczynowy.³⁶

Obserwowane zwiększone ryzyko może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, z biologicznych efektów tych produktów lub z połączenia obu czynników. Nowotwory piersi rozpoznawane u kobiet kiedykolwiek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne były zwykle mniej zaawansowane klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych środków.³⁷

Nowotwory wątroby

U pacjentek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne rzadko opisywano przypadki łagodnych nowotworów wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej.³⁸

W przypadku wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku w obrębie jamy brzusznej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić możliwość występowania guza wątroby.³⁹

Inne stany medyczne wymagające szczególnej uwagi

Hipertriglicerydemia

Pacjentki z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii mogą być narażone na zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.⁴⁰

Nadciśnienie tętnicze

U wielu kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne może wystąpić niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, jednak rzadko ma on znaczenie kliniczne. Natychmiastowe odstawienie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego jest wskazane tylko w przypadkach klinicznie istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego.⁴¹

Jeżeli podczas stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego u pacjentki z wcześniej istniejącym nadciśnieniem tętniczym stwierdza się stale podwyższone wartości ciśnienia tętniczego lub znaczny wzrost ciśnienia, który nie odpowiada na leczenie przeciwnadciśnieniowe, konieczne jest odstawienie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. W uzasadnionych przypadkach, jeśli podczas leczenia przeciwnadciśnieniowego wartości ciśnienia tętniczego powrócą do normy, można ponownie rozpocząć stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.⁴²

Inne stany zdrowotne

Podczas ciąży i stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zgłaszano wystąpienie lub pogorszenie następujących stanów, jednak nie potwierdzono jednoznacznie ich związku ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych:

• Żółtaczka i/lub świąd związany z cholestazą
• Kamica żółciowa
• Porfiria
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Pląsawica Sydenhama
• Opryszczka ciężarnych
• Otoskleroza związana z utratą słuchu
• Depresja⁴³

Obrzęk naczynioruchowy

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.⁴⁴

Zaburzenia czynności wątroby

W przypadku ostrych lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby może być konieczne odstawienie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby. Nawrót żółtaczki cholestatycznej i/lub świądu związanego z cholestazą, które po raz pierwszy wystąpiły podczas ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, wymaga odstawienia złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.⁴⁵

Cukrzyca

Złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na oporność tkanek obwodowych na insulinę oraz na tolerancję glukozy, jednak nie ma dowodów na konieczność modyfikacji schematu leczenia u pacjentek z cukrzycą stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małe dawki estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu). Pacjentki z cukrzycą powinny być dokładnie monitorowane, szczególnie w początkowym okresie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.⁴⁶

Choroby zapalne jelit

Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może dojść do pogorszenia choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia okrężnicy.⁴⁷

Ostuda

Niekiedy może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciężarnych. Kobiety z tendencją do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.⁴⁸

Zaburzenia nastroju i depresja

Obniżony nastrój i depresja są dobrze znanymi działaniami niepożądanymi stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.⁴⁹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Pacjentki powinny być świadome, że produkt Orlifique zawiera następujące substancje pomocnicze:

• Soja – produkt zawiera soję⁵⁰
• Laktoza – produkt nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy⁵¹
• Barwniki azowe – lak czerwieni Allura (E129) oraz lak z indygotyną (E132), które mogą powodować reakcje alergiczne⁵²

Badania i konsultacje lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Orlifique należy:

• Przeprowadzić szczegółowy wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny)
• Wykluczyć ciążę
• Dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego
• Przeprowadzić badanie lekarskie uwzględniające przeciwwskazania i ostrzeżenia⁵³

Należy poinformować pacjentkę o:

• Ryzyku żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej związanej ze stosowaniem produktu Orlifique w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
• Objawach żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej
• Znanych czynnikach ryzyka
• Sposobie postępowania w przypadku podejrzenia zakrzepicy⁵⁴

Pacjentka powinna również zostać poinformowana o konieczności dokładnego zapoznania się z treścią ulotki i zastosowania się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań należy dostosować indywidualnie do każdej pacjentki, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.⁵⁵

Bardzo ważne jest podkreślenie, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁵⁶

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcji

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktu Orlifique, może być zmniejszona w przypadku:

• Pominięcia tabletki z substancjami czynnymi
• Zaburzeń żołądkowo-jelitowych
• Równoczesnego stosowania innych produktów leczniczych⁵⁷

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania wszystkich złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania tabletek. Dlatego ocena nieregularnych krwawień może być miarodajna dopiero po upływie okresu adaptacyjnego trwającego około trzech cykli.⁵⁸

Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują po uprzednio regularnych cyklach, należy rozważyć przyczyny niehormonalne oraz przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia zmian nowotworowych lub ciąży. Mogą one obejmować łyżeczkowanie jamy macicy.⁵⁹

U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w okresie przyjmowania tabletek placebo. Jeśli złożony doustny środek antykoncepcyjny był stosowany zgodnie z zaleceniami, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jednakże, jeśli złożony doustny środek antykoncepcyjny nie był stosowany zgodnie z zaleceniami przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub gdy krwawienie z odstawienia nie wystąpiło dwukrotnie, należy wykluczyć ciążę przed kontynuowaniem stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego.⁶⁰