Właściwości farmakodynamiczne amlodypiny

Amlodypina jest selektywnym antagonistą kanałów wapniowych należącym do grupy dihydropirydyny (kod ATC: C08CA01). Działa jako powolny inhibitor kanału wapniowego, hamując przezbłonowy napływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego oraz komórek błony mięśniowej naczyń. Preparat stanowi składnik aktywny produktu leczniczego Norvasc, dostępnego w postaci tabletek zawierających 5 mg lub 10 mg amlodypiny (w formie amlodypiny bezylanu).¹

Mechanizm działania hipotensyjnego

Podstawowy mechanizm działania hipotensyjnego amlodypiny opiera się na bezpośrednim efekcie rozkurczającym na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych. Efekt ten prowadzi do redukcji ciśnienia tętniczego, co wykazano w badaniach klinicznych. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jednorazowa dawka dobowa powoduje klinicznie istotną redukcję ciśnienia tętniczego, zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, utrzymującą się przez całą dobę. Dzięki powolnemu początkowi działania, amlodypina nie wywołuje gwałtownych spadków ciśnienia.²

Mechanizm działania przeciwdławicowego

Przeciwdławicowe działanie amlodypiny wiąże się z dwoma głównymi mechanizmami:

• Rozszerzenie tętniczek przedwłosowatych zmniejszające opór obwodowy (obciążenie następcze), co przy niezmienionej częstości pracy serca prowadzi do redukcji zużycia energii przez mięsień sercowy i zmniejsza jego zapotrzebowanie na tlen.³
• Rozszerzenie dużych tętnic i tętniczek wieńcowych, zarówno w obszarach zmienionych wskutek niedokrwienia, jak i niezmienionych, co zwiększa dopływ tlenu do mięśnia sercowego, szczególnie istotny u pacjentów z dławicą Prinzmetala (spazmatyczną).⁴

U pacjentów z dławicą piersiową amlodypina podawana raz na dobę wydłuża czas możliwego do wykonania wysiłku fizycznego, opóźnia wystąpienie bólu wieńcowego oraz czas do obniżenia odcinka ST o 1 mm. Dodatkowo zmniejsza częstość występowania napadów dławicy oraz redukuje zapotrzebowanie na stosowanie glicerolu triazotanu.⁵

Neutralność metaboliczna i uniwersalność stosowania

Istotną właściwością amlodypiny jest jej neutralność metaboliczna – nie powoduje niekorzystnych zmian w profilu lipidowym osocza. Dzięki temu może być bezpiecznie stosowana u pacjentów z współistniejącymi schorzeniami takimi jak astma oskrzelowa, cukrzyca i dna moczanowa.⁶

Skuteczność kliniczna w różnych populacjach pacjentów

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca – badanie CAMELOT

Skuteczność amlodypiny w zapobieganiu zdarzeniom klinicznym u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca została potwierdzona w badaniu CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis). Było to randomizowane, wieloośrodkowe badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, obejmujące 1997 pacjentów obserwowanych przez 2 lata. Uczestnicy zostali przydzieleni do trzech grup: 663 osoby otrzymywały amlodypinę (5-10 mg/dobę), 673 osoby – enalapryl (10-20 mg/dobę), a 655 osób – placebo, wszystkie grupy poza standardową terapią (statyny, leki beta-adrenolityczne, leki moczopędne, aspiryna).⁷

Wyniki badania wykazały, że stosowanie amlodypiny wiązało się z rzadszymi hospitalizacjami z powodu dławicy piersiowej oraz rzadszym wykonywaniem zabiegów rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową w porównaniu do placebo.⁸

TIA – przemijający napad niedokrwienny⁹

Pacjenci z niewydolnością serca

Badania hemodynamiczne oraz próby wysiłkowe przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca klasy II-IV według klasyfikacji NYHA potwierdziły, że amlodypina nie prowadzi do pogorszenia stanu klinicznego, ocenianego na podstawie takich parametrów jak zdolność do wykonywania wysiłku fizycznego, wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory oraz nasilenie objawów klinicznych.¹⁰

W kontrolowanym placebo badaniu PRAISE, przeprowadzonym u pacjentów z niewydolnością serca klasy III-IV według NYHA, którzy otrzymywali standardowe leczenie (digoksyna, leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny), wykazano, że dodanie amlodypiny do terapii nie zwiększa śmiertelności ani łącznej chorobowości i śmiertelności w tej grupie pacjentów.¹¹

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo PRAISE-2, oceniającym amlodypinę u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (NYHA III i IV) bez objawów lub cech sugerujących podłoże niedokrwienne choroby, otrzymujących ustalone dawki inhibitorów konwertazy angiotensyny, glikozydów naparstnicy i leków moczopędnych, nie zaobserwowano wpływu amlodypiny na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jednakże w tej samej grupie pacjentów stosowanie amlodypiny wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia obrzęku płuc.¹²

Zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym – badanie ALLHAT

Randomizowane, kontrolowane badanie ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) przeprowadzono w celu porównania nowych terapii: amlodypiny (2,5-10 mg/dobę) lub lizynoprylu (10-40 mg/dobę) z terapią standardową – chlorotalidonem (12,5-25 mg/dobę) – jako leczeniem pierwszego rzutu w łagodnym do umiarkowanego nadciśnieniu tętniczym.¹³

W badaniu wzięło udział 33 357 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku powyżej 55 lat, których obserwowano średnio przez 4,9 roku. Włączeni pacjenci musieli mieć co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka choroby wieńcowej, wśród których znalazły się: uprzedni zawał serca lub udar (ponad 6 miesięcy przed włączeniem do badania), historia epizodów miażdżycowych (łącznie 51,5%), cukrzyca typu 2 (36,1%), niskie stężenie cholesterolu HDL <35 mg/dl (11,6%), przerost lewej komory (20,9%) oraz palenie tytoniu (21,9%).¹⁴

Pierwotnym punktem końcowym badania była łączna liczba zgonów z powodu choroby wieńcowej oraz zawałów serca niezakończonych zgonem. W zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego nie zaobserwowano istotnej różnicy między amlodypiną a chlorotalidonem (RR 0,98, 95% CI [0,90-1,07], p=0,65). Natomiast w obrębie wtórnych punktów końcowych częstość występowania niewydolności serca była znacząco wyższa w grupie przyjmującej amlodypinę w porównaniu do chlorotalidonu (10,2% vs 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52], p<0,001). Mimo to nie stwierdzono różnic w śmiertelności ogólnej (bez względu na przyczynę) między obiema grupami (RR 0,96, 95% CI [0,89-1,02], p=0,20).¹⁵

Stosowanie u dzieci

Skuteczność amlodypiny wykazano również w populacji pediatrycznej. W badaniu z udziałem 268 dzieci w wieku 6-17 lat, głównie z wtórnym nadciśnieniem tętniczym, porównano amlodypinę w dawkach 2,5 mg i 5,0 mg z placebo. Obie dawki amlodypiny powodowały istotnie większe obniżenie ciśnienia skurczowego w porównaniu do placebo. Nie wykazano jednak statystycznie istotnych różnic w działaniu hipotensyjnym między dawkami 2,5 mg i 5,0 mg.¹⁶

Należy podkreślić, że nie przeprowadzono dotychczas badań oceniających długoterminowy wpływ amlodypiny na wzrost, dojrzewanie i ogólny rozwój dzieci. Nie ustalono również, jaki jest długoterminowy wpływ stosowania amlodypiny w dzieciństwie na redukcję chorobowości i śmiertelności po osiągnięciu dorosłości.¹⁷