Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Mirzaten

Stosowanie produktu leczniczego Mirzaten wymaga szczególnej uwagi i zachowania odpowiednich środków ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia potencjalnie poważnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące sytuacji wymagających specjalnego nadzoru podczas leczenia mirtazapiną.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Mirzaten nie powinien być stosowany w leczeniu pacjentów poniżej 18. roku życia. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość występowania zachowań samobójczych (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu w oparciu o istotne potrzeby kliniczne, pacjent wymaga uważnego monitorowania pod kątem pojawienia się objawów samobójczych. Należy również zaznaczyć, że brakuje długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania mirtazapiny u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.²

Ryzyko samobójstwa i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu wystąpienia istotnej remisji. Poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia lub nawet dłużej, dlatego pacjenci wymagają ścisłego monitorowania do momentu wystąpienia poprawy stanu klinicznego. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnych etapach powrotu do zdrowia.³

Szczególnej obserwacji wymagają:⁴

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁵

W trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii i po każdej zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Zarówno pacjentów jak i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na:⁶

• Każdy objaw klinicznego nasilenia choroby
• Wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych
• Nietypowe zmiany w zachowaniu

W przypadku pojawienia się powyższych objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Ze względu na ryzyko samobójstwa, szczególnie na początku leczenia, pacjent powinien otrzymać najmniejszą liczbę tabletek Mirzaten umożliwiającą odpowiednie leczenie, co pozwoli zminimalizować ryzyko przedawkowania.⁷

Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Podczas stosowania mirtazapiny odnotowano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego, najczęściej w postaci granulocytopenii lub agranulocytozy. Agranulocytoza była opisywana jako rzadko występująca w badaniach klinicznych z mirtazapiną, zwykle miała charakter odwracalny. W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano bardzo rzadkie przypadki agranulocytozy, przy czym niektóre z nich zakończyły się zgonem – dotyczyło to głównie pacjentów powyżej 65. roku życia.⁸

Lekarz powinien zwracać szczególną uwagę na następujące objawy:⁹

• Gorączka
• Ból gardła
• Zapalenie jamy ustnej
• Inne objawy zakażenia

W przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych objawów należy natychmiast przerwać leczenie mirtazapiną i wykonać badanie krwi.¹⁰

Żółtaczka

W przypadku wystąpienia żółtaczki leczenie produktem Mirzaten należy natychmiast przerwać.¹¹

Stany wymagające szczególnego nadzoru

Ostrożne dawkowanie oraz systematyczna i ścisła kontrola są konieczne u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹²

Padaczka i organiczny zespół mózgowy

Chociaż doświadczenie kliniczne wskazuje, że drgawki padaczkowe są rzadkie podczas leczenia mirtazapiną, Mirzaten należy ostrożnie wprowadzać u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią drgawki lub gdy dochodzi do zwiększenia częstości napadów padaczkowych.¹³

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby łagodnymi do umiarkowanych, po podaniu doustnym 15 mg mirtazapiny w dawce pojedynczej, klirens mirtazapiny może być zmniejszony o około 35% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu może być zwiększone o około 55%.¹⁴

Zaburzenia czynności nerek

Po podaniu doustnym 15 mg mirtazapiny w dawce pojedynczej u pacjentów z różnym stopniem zaburzeń czynności nerek obserwowano następujące zmiany:¹⁵

• Umiarkowane zaburzenia (klirens kreatyniny <40 ml/min): klirens mirtazapiny zmniejszony o 30%, a stężenie w osoczu zwiększone o około 55%
• Ciężkie zaburzenia (klirens kreatyniny ≤10 ml/min): klirens mirtazapiny zmniejszony o 50%, a stężenie w osoczu zwiększone o około 115%
• Łagodne zaburzenia (klirens kreatyniny <80 ml/min): brak znaczących różnic w porównaniu do pacjentów z prawidłową funkcją nerek

Choroby serca

U pacjentów z chorobami serca, takimi jak zaburzenia przewodzenia, dławica piersiowa czy przebyty ostatnio zawał mięśnia sercowego, należy zachować zwykłe środki ostrożności i starannie dobrać dawki jednocześnie stosowanych leków.¹⁶

Niskie ciśnienie tętnicze krwi i cukrzyca

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie Mirzaten u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym krwi. U pacjentów z cukrzycą leki przeciwdepresyjne mogą zmieniać kontrolę glikemiczną, co może wymagać modyfikacji dawek insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. W takich przypadkach zalecany jest stały nadzór lekarski.¹⁷

Inne ważne uwagi kliniczne

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych należy pamiętać, że:¹⁸

• Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychicznymi może pogorszyć ich stan; może również dojść do nasilenia myśli paranoidalnych
• Podczas leczenia fazy depresyjnej zaburzeń dwubiegunowych może nastąpić przejście w fazę maniakalną; pacjenci z historią manii/hipomanii powinni być starannie obserwowani, a leczenie mirtazapiną należy przerwać u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną
• Chociaż Mirzaten nie powoduje uzależnienia, po nagłym zakończeniu podawania leku po dłuższym okresie stosowania mogą wystąpić objawy odstawienia (najczęściej zawroty głowy, pobudzenie, lęk, bóle głowy i nudności); zalecane jest stopniowe kończenie leczenia mirtazapiną

Powyższe objawy są zazwyczaj łagodne i ustępują samoistnie, jednak należy pamiętać, że mogą być one związane również z samą chorobą.¹⁹

Zaburzenia oddawania moczu i jaskra

Ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu, jak w przypadku przerostu gruczołu krokowego, oraz u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania i podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. W tym ostatnim przypadku Mirzaten nie będzie miał większego wpływu ze względu na bardzo słabe działanie przeciwcholinergiczne mirtazapiny.²⁰

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych może wiązać się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często związaną z niemożnością utrzymania jednej pozycji, siedzącej lub stojącej. Objaw ten występuje zwykle w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawiają się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.²¹

Wydłużenie odstępu QT

Po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu „torsade de pointes”, tachykardii komorowej i nagłych zgonów. Większość tych doniesień dotyczyła przedawkowania mirtazapiny lub pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym osób stosujących jednocześnie leki powodujące wydłużenie odstępu QTc.²²

Należy zachować ostrożność przepisując Mirzaten pacjentom z:²³

• Rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego
• Przypadkami wydłużenia odstępu QT w rodzinie
• Jednocześnie stosujących inne leki powodujące wydłużenie odstępu QTc

Poważne niepożądane reakcje skórne (SCAR)

W związku z leczeniem mirtazapiną notowano poważne niepożądane reakcje skórne (SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Należą do nich:²⁴

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)
• Pęcherzowe zapalenie skóry
• Rumień wielopostaciowy

Jeśli wystąpią podmiotowe lub przedmiotowe objawy powyższych reakcji, należy natychmiast odstawić mirtazapinę. Jeżeli którakolwiek z powyższych reakcji wystąpiła u pacjenta w związku ze stosowaniem mirtazapiny, leczenia tego nie należy nigdy więcej u niego wznawiać.²⁵

Hiponatremia

Bardzo rzadko podczas stosowania mirtazapiny donoszono o hiponatremii wywołanej prawdopodobnie niewłaściwym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (zespół nieadekwatnego wydzielania ADH – ang. syndrome of inappropriate ADH secretion – SIADH). Należy zachować ostrożność u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak pacjenci w podeszłym wieku lub stosujący równocześnie leki, o których wiadomo, że wywołują hiponatremię.²⁶

Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy może wystąpić podczas skojarzonego podawania leków selektywnie hamujących wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI) i innych leków serotoninergicznych. Objawy zespołu serotoninowego to:²⁷

• Hipertermia
• Sztywność mięśni
• Drgawki kloniczne mięśni
• Zaburzenia funkcji wegetatywnych z możliwymi szybkimi zmianami czynności życiowych
• Zaburzenia świadomości, w tym dezorientacja, pobudliwość, narastające pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki

Należy zachować ostrożność i zastosować nadzór kliniczny, gdy leki serotoninergiczne podawane są z mirtazapiną. W razie wystąpienia powyższych objawów należy przerwać leczenie mirtazapiną i zastosować objawowe leczenie podtrzymujące. Z doświadczeń po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że u pacjentów przyjmujących samą tylko mirtazapinę zespół serotoninowy występuje bardzo rzadko.²⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku są często bardziej wrażliwi na działania niepożądane leków przeciwdepresyjnych. Z badań klinicznych z mirtazapiną wynika jednak, że działania niepożądane u osób w podeszłym wieku nie występują częściej niż w innych grupach wiekowych.²⁹

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza

Mirzaten zawiera laktozę (30 mg tabletki powlekane: 120,56 mg lektozy; 45 mg tabletki powlekane: 180,84 mg laktozy). Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁰

Sód

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³¹