Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Midazolamu

Midazolam hameln powinien być podawany wyłącznie przez doświadczonych lekarzy w placówce wyposażonej w sprzęt do monitorowania i wspomagania układu oddechowego i krążenia. Personel medyczny musi być przeszkolony w rozpoznawaniu i leczeniu oczekiwanych zdarzeń niepożądanych, włączając w to umiejętność prowadzenia resuscytacji oddechowo-krążeniowej. Udokumentowano występowanie poważnych zdarzeń niepożądanych dotyczących układu krążenia i oddechowego, w tym depresję oddechową, bezdech, zatrzymanie oddechu i/lub krążenia. Ryzyko wystąpienia tych zagrażających życiu incydentów wzrasta przy zbyt szybkim wstrzykiwaniu lub stosowaniu nadmiernych dawek.¹

Przeciwwskazania i ogólne środki ostrożności

Należy zaznaczyć, że benzodiazepiny nie są zalecane w podstawowym leczeniu zaburzeń psychotycznych. Po zastosowaniu midazolamu w premedykacji wymagane jest odpowiednie monitorowanie stanu pacjenta ze względu na zróżnicowaną wrażliwość osobniczą, która może prowadzić do objawów przedawkowania.²

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania sedacji z zachowaniem świadomości u pacjentów z upośledzoną czynnością układu oddechowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na stosowanie leku u niemowląt poniżej 6 miesięcy, które są wyjątkowo podatne na obturację dróg oddechowych i hipowentylację. W takich przypadkach zaleca się zwiększanie dawki małymi krokami aż do osiągnięcia pożądanego efektu klinicznego oraz skrupulatne monitorowanie częstości oddechów i saturacji tlenem.³

Grupy wysokiego ryzyka

Podczas podawania midazolamu należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, do których zaliczamy:

• osoby dorosłe powyżej 60 roku życia
• pacjentów przewlekle chorych lub osłabionych, w tym:
  • pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową – u tych pacjentów midazolam może nasilać depresję oddechową
  • pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek – należy monitorować funkcję nerek ze względu na możliwe kumulowanie się leku
  • pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby – u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby benzodiazepiny mogą wywoływać lub nasilać encefalopatię
  • pacjentów z zaburzeniami czynności serca – midazolam może powodować hipotensję i zaburzenia hemodynamiczne
• dzieci, szczególnie niestabilne krążeniowo

Wszystkie wymienione grupy pacjentów wysokiego ryzyka wymagają stosowania zredukowanych dawek midazolamu i ciągłego monitorowania pod kątem wczesnych objawów zaburzeń czynności życiowych.⁴

Podobnie jak w przypadku innych substancji wywołujących depresję ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i/lub powodujących zwiotczenie mięśni szkieletowych, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy podawaniu midazolamu pacjentom z nużliwością mięśni.⁵

Tolerancja i uzależnienie

Odnotowano przypadki zmniejszonej skuteczności midazolamu przy jego długotrwałym stosowaniu do sedacji na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM).⁶

Należy pamiętać, że przy długotrwałym stosowaniu midazolamu do sedacji pacjentów w warunkach OIOM, może dochodzić do rozwoju uzależnienia. Ryzyko uzależnienia wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki i wydłużaniem czasu stosowania leku. Ryzyko to jest szczególnie wysokie u pacjentów z wywiadem nadużywania alkoholu i/lub produktów leczniczych.⁷

Zespół odstawienia

Podczas długotrwałego stosowania midazolamu u pacjentów hospitalizowanych na OIOM-ie może rozwinąć się uzależnienie fizyczne. Nagłe odstawienie leku może prowadzić do wystąpienia zespołu odstawienia, który charakteryzuje się następującymi objawami:

• bóle głowy
• biegunka
• bóle mięśni
• silny lęk i napięcie
• niepokój psychoruchowy
• splątanie
• drażliwość
• zaburzenia snu
• zmiany nastroju
• omamy
• drgawki

W najcięższych przypadkach zespołu odstawienia mogą występować także:

• depersonalizacja
• drętwienie i mrowienie kończyn
• nadwrażliwość na światło, hałas i kontakt fizyczny

Z uwagi na fakt, że nagłe odstawienie midazolamu zwiększa ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki leku.⁸

Niepamięć następcza

Podczas stosowania dawek terapeutycznych midazolamu może wystąpić niepamięć następcza (amnezja anterogradowa), która jest często pożądanym efektem przed lub w trakcie zabiegów chirurgicznych i procedur diagnostycznych. Czas utrzymywania się niepamięci jest proporcjonalny do podanej dawki, a ryzyko jej wystąpienia zwiększa się przy stosowaniu większych dawek. Przedłużona niepamięć może stanowić problem szczególnie u pacjentów ambulatoryjnych, których wypis planowany jest bezpośrednio po zabiegu. Z tego powodu pacjent, który otrzymał midazolam, powinien opuszczać szpital lub gabinet wyłącznie w towarzystwie osoby towarzyszącej.⁹

Paradoksalne reakcje

Po podaniu midazolamu mogą występować reakcje paradoksalne, takie jak:

• niepokój i pobudzenie
• drażliwość
• ruchy mimowolne (w tym drgawki toniczno-kloniczne i drżenie mięśniowe)
• nadpobudliwość
• wrogość
• urojenia i złość
• napady agresji
• lęk i koszmary senne
• omamy i psychozy
• niewłaściwe zachowanie
• inne niepożądane efekty behawioralne
• napadowe pobudzenie i akty przemocy

Reakcje paradoksalne częściej występują po zastosowaniu dużych dawek i/lub szybkim wstrzyknięciu leku. Najwyższą częstość tych reakcji obserwuje się u dzieci oraz osób w podeszłym wieku. W przypadku ich wystąpienia należy rozważyć przerwanie podawania midazolamu.¹⁰

Wpływ na eliminację midazolamu

Na eliminację midazolamu może wpływać jednoczesne stosowanie związków hamujących lub indukujących CYP3A4, co może wymagać odpowiedniej modyfikacji dawkowania. Eliminacja midazolamu może być również opóźniona u pacjentów z upośledzoną czynnością wątroby, obniżoną pojemnością minutową serca oraz u noworodków.¹¹

Bezdech senny

U pacjentów z zespołem bezdechu sennego midazolam należy stosować z najwyższą ostrożnością, regularnie monitorując ich stan.¹²

Wcześniaki, noworodki i niemowlęta

Ze względu na zwiększone ryzyko bezdechu zaleca się szczególną ostrożność podczas stosowania sedacji u niezaintubowanych wcześniaków i noworodków urodzonych przedwcześnie, ale niewykazujących już cech wcześniactwa. Konieczne jest ścisłe monitorowanie częstości oddechów i saturacji tlenem. U noworodków należy unikać szybkiego wstrzykiwania leku, gdyż charakteryzują się one zmniejszoną i/lub niedojrzałą czynnością narządów i są podatne na zbyt silne i/lub przedłużające się działanie midazolamu na układ oddechowy.¹³

U dzieci niestabilnych krążeniowo obserwowano zdarzenia niepożądane dotyczące układu krążenia, dlatego w tej grupie pacjentów należy unikać szybkiego podawania dożylnego.¹⁴

Niemowlęta poniżej 6 miesiąca życia powinny otrzymywać midazolam wyłącznie w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej. Ta grupa pacjentów jest szczególnie wrażliwa na obturację dróg oddechowych i hipowentylację, dlatego kluczowe jest stopniowe zwiększanie dawki do osiągnięcia efektu klinicznego oraz dokładne monitorowanie parametrów oddechowych i saturacji tlenem.¹⁵

Jednoczesne stosowanie z alkoholem i innymi substancjami

Należy unikać równoczesnego stosowania midazolamu z alkoholem i/lub substancjami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, ponieważ może to nasilać kliniczne efekty działania leku, prowadząc do silnej sedacji (potencjalnie aż do śpiączki lub zgonu) lub znaczącej depresji oddechowej.¹⁶

U pacjentów z wywiadem nadużywania alkoholu lub leków zaleca się unikanie stosowania midazolamu oraz innych benzodiazepin.¹⁷

Ryzyko związane z równoczesnym stosowaniem leków opioidowych

Jednoczesne stosowanie midazolamu z lekami opioidowymi może powodować sedację, depresję oddechową, śpiączkę, a nawet zgon. Z tego powodu takie połączenie powinno być stosowane wyłącznie u pacjentów, u których alternatywne metody leczenia są niemożliwe. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania midazolamu z opioidami należy:

• zastosować najniższą skuteczną dawkę
• ograniczyć czas terapii do niezbędnego minimum
• ściśle monitorować pacjenta pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji

Zaleca się poinformowanie pacjentów oraz ich opiekunów o objawach depresji oddechowej i sedacji, aby mogli odpowiednio wcześnie zareagować.¹⁸

Kryteria wypisania pacjenta do domu

Po podaniu midazolamu pacjent może zostać wypisany ze szpitala lub gabinetu wyłącznie na podstawie decyzji lekarza prowadzącego i tylko w obecności opiekuna. Zaleca się, aby pacjentowi w drodze do domu towarzyszyła dodatkowa osoba, która może zapewnić bezpieczeństwo w przypadku wystąpienia efektów działania leku.¹⁹

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Midazolam hameln zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na 1 ml roztworu, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁰