Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Karbicombi

Preparat Karbicombi, zawierający kandesartan cyleksetylu oraz hydrochlorotiazyd, wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na złożony mechanizm działania oraz potencjalne działania niepożądane związane z obydwoma składnikami aktywnymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności przy stosowaniu tego leku.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.²

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, terapia powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak:

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³

Zaburzenia czynności nerek

Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, u pacjentów wrażliwych leczonych preparatem Karbicombi można spodziewać się wystąpienia zaburzeń czynności nerek.⁴

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów:

Pacjenci po przeszczepie nerki

Istnieją tylko ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania preparatu Karbicombi u pacjentów po przeszczepie nerki, co nakazuje zachowanie szczególnej ostrożności w tej grupie pacjentów.⁵

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej zaopatrującej jedyną nerkę, leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II, mogą prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy.⁶

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej i/lub z niedoborem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie. Zjawisko to opisywano po zastosowaniu innych leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego powodu nie zaleca się stosowania preparatu Karbicombi przed wyrównaniem niedoboru sodu i/lub objętości krwi krążącej.⁷

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II podczas znieczulenia i/lub zabiegów chirurgicznych może wystąpić niedociśnienie tętnicze spowodowane zahamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może być na tyle poważne, że konieczne będzie dożylne podanie płynów i/lub leków zwiększających ciśnienie tętnicze.⁸

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub z postępującą chorobą wątroby tiazydy należy stosować z ostrożnością, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą doprowadzić do śpiączki wątrobowej. Należy podkreślić, że brak jest doświadczeń klinicznych ze stosowaniem preparatu Karbicombi u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.⁹

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej
• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki mitralnej
• kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu

¹⁰

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. W związku z tym nie zaleca się stosowania preparatu Karbicombi u tych pacjentów.¹¹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Konieczne jest przeprowadzanie okresowej kontroli stężenia elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd wchodzący w skład preparatu Karbicombi, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak:¹²

• Hiperkalcemia – tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować przemijające, nieznaczne podwyższenie stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc należy odstawić tiazydy.¹³
• Hipokaliemia – hydrochlorotiazyd w sposób zależny od dawki zwiększa wydalanie potasu z moczem, co może prowadzić do hipokaliemii. Efekt ten wydaje się słabszy, gdy hydrochlorotiazyd podawany jest w skojarzeniu z kandesartanem cyleksetylu. Ryzyko hipokaliemii może być zwiększone u pacjentów z:
  • marskością wątroby
  • zwiększonym wydalaniem moczu
  • niedostateczną doustną podażą elektrolitów
  • jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

  ¹⁴

• Hiperkaliemia – stosowanie kandesartanu cyleksetylu może wywoływać hiperkaliemię, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca i/lub zaburzeniami czynności nerek. Jednoczesne stosowanie preparatu Karbicombi z następującymi lekami może zwiększać ryzyko hiperkaliemii:
  • inhibitory ACE
  • aliskiren
  • leki moczopędne oszczędzające potas
  • suplementy potasu
  • zamienniki soli kuchennej zawierające potas
  • inne leki zwiększające stężenie potasu (np. sól sodowa heparyny, kotrimoksazol)

  Zaleca się monitorowanie stężenia potasu we krwi, gdy jest to konieczne.¹⁵

• Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna – mogą wystąpić jako skutek leczenia tiazydami.¹⁶
• Hipomagnezemia – tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.¹⁷

Zaburzenia metaboliczne i hormonalne

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może powodować szereg zaburzeń metabolicznych:¹⁸

• Zaburzenia metabolizmu glukozy – może wystąpić zmniejszona tolerancja glukozy, co może wymagać dostosowania dawki leków przeciwcukrzycowych (w tym insuliny). Podczas terapii tiazydami może dojść do ujawnienia się cukrzycy utajonej.¹⁹
• Zaburzenia profilu lipidowego – z leczeniem tiazydowymi lekami moczopędnymi wiązały się przypadki zwiększenia stężenia cholesterolu i trójglicerydów. Jednak dla dawek hydrochlorotiazydu zawartych w preparacie Karbicombi obserwowano jedynie minimalne zaburzenia tego typu.²⁰
• Hiperurykemia i dna moczanowa – tiazydowe leki moczopędne powodują zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy i mogą wywołać napady dny moczanowej u predysponowanych pacjentów.²¹

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych raportowano przypadki nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli konieczne jest wznowienie terapii, należy zalecić pacjentowi ochronę miejsc narażonych na działanie promieni słonecznych lub sztucznych promieni UVA.²²

Szczególne grupy ryzyka

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami napięcia ścian naczyniowych i czynności nerek zależnymi od układu renina-angiotensyna-aldosteron, takimi jak:²³

• pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca
• pacjenci ze współistniejącą chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej

U tych pacjentów stosowanie leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym preparatu Karbicombi, wiązało się z ryzykiem wystąpienia:

• ciężkiego niedociśnienia tętniczego
• azotemii
• skąpomoczu
• rzadko ciężkiej niewydolności nerek

Podobnie jak w przypadku każdego innego leku przeciwnadciśnieniowego, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub miażdżycą naczyń mózgowych może zwiększać ryzyko zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.²⁴

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u każdego pacjenta, jednak są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie.²⁵

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego.²⁶

Interakcje z innymi lekami

Inne leki przeciwnadciśnieniowe mogą nasilać działanie obniżające ciśnienie tętnicze preparatu Karbicombi.²⁷

Ciąża

Leczenia antagonistami receptora angiotensyny II nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. Jeżeli pacjentka planuje ciążę, należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II i w razie potrzeby wdrożyć alternatywną terapię.²⁸

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazano zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. Dotyczy to zarówno raka podstawnokomórkowego (BCC), jak i raka kolczystokomórkowego (SCC).²⁹

Działanie fotouczulające hydrochlorotiazydu może odgrywać rolę w mechanizmie rozwoju tych nowotworów. Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku rozwoju NMSC oraz zalecić:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• niezwłoczny kontakt z lekarzem w przypadku wykrycia podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ekspozycja jest nieunikniona

Niepokojące zmiany skórne powinny być niezwłocznie diagnozowane, z możliwością wykonania biopsji i oceny histologicznej. U pacjentów, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.³⁰

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.³¹

Objawy początkowe obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić preparat Karbicombi i wdrożyć odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.³²

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów, w tym hydrochlorotiazyd, mogą wywoływać reakcję idiosynkratyczną powodującą:

• nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• przejściową krótkowzroczność
• ostrą jaskrę zamkniętego kąta

Objawy mogą obejmować nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zwykle pojawiają się w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³³

W przypadku wystąpienia tych objawów konieczne jest natychmiastowe przerwanie leczenia. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, może być konieczne niezwłoczne wdrożenie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁴

Nietolerancja laktozy

Preparat Karbicombi zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁵

Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach preparatu Karbicombi wynosi: