Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ibuprofen/Paracetamol Mylan

Produkt leczniczy Ibuprofen/Paracetamol Mylan zawierający 200 mg ibuprofenu i 500 mg paracetamolu w tabletce powlekanej jest przeznaczony wyłącznie do krótkotrwałego stosowania. Nie zaleca się jego stosowania dłużej niż przez 3 dni. Nie należy przekraczać zalecanej dawki. W przypadku utrzymywania się objawów należy skonsultować się z lekarzem. Produkt należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci.¹

Szczególne ostrzeżenia dotyczące paracetamolu

Podczas stosowania paracetamolu należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• Ciężkimi zaburzeniami czynności nerek – ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby – ze względu na wyższe ryzyko hepatotoksyczności
• Alkoholową niewydolnością wątroby bez objawów marskości – ryzyko przedawkowania jest w tej grupie szczególnie wysokie

Nie należy równocześnie przyjmować innych produktów zawierających paracetamol ze względu na ryzyko kumulacji dawki.²

W przypadku przedawkowania należy natychmiast zgłosić się po pomoc medyczną, nawet jeśli pacjent nie odczuwa żadnych niepokojących objawów. Istnieje ryzyko wystąpienia opóźnionego, poważnego uszkodzenia wątroby, które może stanowić zagrożenie życia.³

Zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego podawania paracetamolu z flukloksacyliną ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA). Ryzyko to jest szczególnie wysokie u pacjentów z:

• Ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• Sepsą
• Niedożywieniem
• Innymi stanami powodującymi niedobór glutationu (np. przewlekły alkoholizm)
• Stosujących maksymalne dobowe dawki paracetamolu

W tych przypadkach zaleca się ścisłe monitorowanie, włącznie z oznaczaniem stężenia 5-oksoproliny w moczu.⁴

Szczególne ostrzeżenia dotyczące ibuprofenu

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę w najkrótszym czasie koniecznym do opanowania objawów oraz przyjmować lek podczas posiłku.⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku częściej występują działania niepożądane po zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Szczególnie niebezpieczne są krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacje przewodu pokarmowego, które mogą mieć skutek śmiertelny.⁶

Maskowanie objawów infekcji

Ibuprofen/Paracetamol Mylan może maskować objawy zakażenia, co może prowadzić do opóźnienia wdrożenia właściwego leczenia przeciwinfekcyjnego i w konsekwencji pogorszenia przebiegu infekcji. Zjawisko to zaobserwowano w przypadku bakteryjnego zapalenia płuc oraz bakteryjnych powikłań ospy wietrznej. Jeśli produkt jest stosowany w celu łagodzenia gorączki lub bólu związanego z infekcją, zaleca się monitorowanie przebiegu zakażenia. W warunkach pozaszpitalnych pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają.⁷

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność w następujących przypadkach:

• Zaburzenia układu oddechowego – u pacjentów z astmą oskrzelową (obecną lub w wywiadzie) lub chorobą alergiczną, gdyż NLPZ mogą wywoływać skurcz oskrzeli⁸
• Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) oraz mieszana choroba tkanki łącznej – zwiększone ryzyko wystąpienia jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych⁹

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgowe

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i/lub zastoinową niewydolnością serca o nasileniu łagodnym do umiarkowanego wymagają odpowiedniego monitorowania i udzielenia porady medycznej, ponieważ w związku ze stosowaniem NLPZ zgłaszano przypadki:

• Zatrzymania płynów
• Nadciśnienia tętniczego
• Obrzęków

¹⁰

Dane z badań klinicznych wskazują, że stosowanie ibuprofenu, szczególnie w dużych dawkach (2400 mg na dobę), może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia tętniczych incydentów zakrzepowych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu. Badania epidemiologiczne generalnie nie wskazują, aby przyjmowanie małych dawek ibuprofenu (≤1200 mg na dobę) było związane ze zwiększonym ryzykiem tętniczych incydentów zakrzepowych.¹¹

U następujących grup pacjentów leczenie ibuprofenem należy stosować wyłącznie po starannym rozważeniu, przy czym należy unikać podawania dużych dawek (2400 mg na dobę):

• Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z zastoinową niewydolnością serca (klasy II-III wg NYHA)
• Pacjenci z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca
• Pacjenci z chorobą tętnic obwodowych
• Pacjenci z chorobą naczyń mózgowych

¹²

Należy dokładnie rozważyć zasadność rozpoczęcia długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu), zwłaszcza jeśli wymagane są duże dawki ibuprofenu (2400 mg na dobę).¹³

Zaburzenia sercowo-naczyniowe, nerek i wątroby

Podanie NLPZ może prowadzić do zależnego od dawki zahamowania syntezy prostaglandyn oraz przyspieszać wystąpienie niewydolności nerek. Największe ryzyko występuje u pacjentów z:

• Zaburzeniami czynności nerek
• Zaburzeniami czynności serca
• Zaburzeniami czynności wątroby
• Przyjmujących leki moczopędne
• W podeszłym wieku

U tych pacjentów należy monitorować czynność nerek. W przypadku wystąpienia ciężkiej niewydolności nerek należy przerwać podawanie leku.¹⁴

Należy rozważyć zmniejszenie dawki u pacjentów z pogarszającą się czynnością wątroby. W przypadku wystąpienia ciężkiej niewydolności wątroby, leczenie należy przerwać.¹⁵

Działania dotyczące układu pokarmowego

NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna), gdyż istnieje ryzyko zaostrzenia tych chorób.¹⁶

W związku ze stosowaniem wszystkich NLPZ opisywano przypadki krwawienia, owrzodzenia lub perforacji przewodu pokarmowego, które mogą zakończyć się zgonem. Mogą one wystąpić w każdym momencie leczenia, z lub bez objawów ostrzegawczych, nawet u pacjentów bez ciężkich zdarzeń dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie.¹⁷

Ryzyko krwawienia, owrzodzenia lub perforacji przewodu pokarmowego wzrasta:

• Wraz ze zwiększeniem dawki NLPZ
• U pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie, zwłaszcza gdy była powikłana krwotokiem lub perforacją
• U osób w podeszłym wieku

¹⁸

U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki. Ponadto, u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach lub innych leków mogących zwiększyć ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć leczenie skojarzone z lekami osłonowymi (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej).¹⁹

Pacjentom, u których w przeszłości występowały działania toksyczne w obrębie przewodu pokarmowego, a zwłaszcza osobom w podeszłym wieku, zaleca się zgłaszanie wszelkich nietypowych objawów brzusznych (szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego), zwłaszcza na początku leczenia.²⁰

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:

• Doustne kortykosteroidy
• Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny
• Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy)

²¹

U pacjentów przyjmujących ibuprofen, u których wystąpiło krwawienie z przewodu pokarmowego lub owrzodzenie, należy natychmiast zaprzestać leczenia.²²

Ciężkie reakcje skórne

Bardzo rzadko w związku ze stosowaniem NLPZ opisywano ciężkie, niekiedy zakończone zgonem, reakcje skórne, w tym:

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

Ryzyko wystąpienia tych reakcji jest największe na początku leczenia – w większości przypadków reakcje te występowały w pierwszym miesiącu terapii.²³

Zgłaszano również przypadki ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP) w związku ze stosowaniem produktów zawierających ibuprofen. Należy przerwać podawanie leku po wystąpieniu pierwszych przedmiotowych i podmiotowych objawów ciężkich reakcji skórnych, takich jak wysypka, zmiany na błonach śluzowych lub innych objawów nadwrażliwości.²⁴

Zaburzenia płodności u kobiet

Ograniczone dane wskazują, że leki hamujące aktywność cyklooksygenazy/syntezę prostaglandyn mogą zaburzać płodność u kobiet poprzez wpływ na owulację. Efekt ten jest odwracalny po zaprzestaniu leczenia. Ze względu na to działanie, w określonych grupach pacjentek stosowanie leku nie jest zalecane:

• U kobiet podejmujących próby zajścia w ciążę
• U kobiet mających problem z zajściem w ciążę
• U kobiet, u których przeprowadzana jest diagnostyka niepłodności

W tych przypadkach należy rozważyć odstawienie leku.²⁵