Wpływ darunawiru na płodność, ciążę i laktację

Przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu terapii przeciwretrowirusowej u pacjentek w ciąży z użyciem darunawiru, należy kierować się kompleksową oceną stosunku korzyści do ryzyka. Podstawę do takiej oceny stanowią zarówno dane z badań na modelach zwierzęcych, jak i doświadczenie kliniczne z udziałem kobiet ciężarnych. Podejmując decyzję terapeutyczną należy uwzględnić nie tylko stan zdrowia matki, ale także cel zmniejszenia ryzyka wertykalnej transmisji wirusa HIV na noworodka.¹

Darunavir w ciąży

Obecnie nie dysponujemy wystarczającą liczbą dobrze kontrolowanych badań klinicznych oceniających wpływ darunawiru na przebieg ciąży u kobiet. Istotne jest jednak, że w dostępnych badaniach przedklinicznych prowadzonych na modelach zwierzęcych nie wykazano bezpośredniego szkodliwego wpływu darunawiru na żaden z aspektów rozwoju płodu i przebiegu ciąży. Badania te nie ujawniły negatywnego oddziaływania na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu ani na rozwój pourodzeniowy.²

W przypadku konieczności leczenia pacjentki ciężarnej zakażonej HIV, darunawir w skojarzeniu z rytonawirem w małej dawce może być zastosowany, jednak wyłącznie wtedy, gdy potencjalne korzyści terapeutyczne przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla matki i płodu. Decyzja o wdrożeniu takiego schematu leczenia powinna być poprzedzona dokładną analizą indywidualnego przypadku.³

Przeciwwskazania dla schematu darunawir + kobicystat w ciąży

Szczególną uwagę należy zwrócić na schemat leczenia darunawirem w dawce 800 mg w skojarzeniu z kobicystatem w dawce 150 mg. Wykazano, że taka kombinacja powoduje znacząco obniżoną ekspozycję na darunawir w organizmie kobiety ciężarnej. Niższe stężenia terapeutyczne darunawiru mogą prowadzić do dwóch istotnych klinicznie konsekwencji:⁴

• Zwiększone ryzyko niepowodzenia terapeutycznego – niewystarczające stężenie leku może powodować nieskuteczność leczenia przeciwwirusowego
• Zwiększone ryzyko wertykalnej transmisji HIV – nieadekwatna supresja wiremii zwiększa prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia z matki na dziecko

Ze względu na powyższe ryzyko nie należy rozpoczynać terapii darunawirem z kobicystatem u kobiet w ciąży. Co więcej, u pacjentek, które zaszły w ciążę w trakcie stosowania tego schematu leczenia, konieczna jest zmiana na alternatywny, bezpieczniejszy protokół terapeutyczny. Lekarz prowadzący powinien niezwłocznie zaproponować modyfikację schematu leczenia po potwierdzeniu ciąży u pacjentki otrzymującej darunawir z kobicystatem.⁵

Darunavir a karmienie piersią

Aktualnie nie dysponujemy danymi potwierdzającymi lub wykluczającymi przenikanie darunawiru do mleka kobiecego. Wyniki badań przedklinicznych na szczurach wskazują jednak, że substancja ta jest wydzielana do mleka samic, a w wysokich dawkach (1000 mg/kg mc. na dobę) wykazuje działanie toksyczne.⁶

Uwzględniając zarówno możliwość przeniesienia zakażenia HIV przez mleko matki, jak i potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u niemowlęcia, kobiety przyjmujące darunawir nie powinny karmić piersią. Lekarz powinien jednoznacznie poinformować pacjentkę o konieczności rezygnacji z karmienia piersią podczas stosowania darunawiru, niezależnie od schematu dawkowania i leków towarzyszących.⁷

Wpływ darunawiru na płodność

Brak jest danych klinicznych dotyczących potencjalnego wpływu darunawiru na płodność u ludzi. W przeprowadzonych badaniach przedklinicznych na szczurach, którym podawano darunawir, nie stwierdzono negatywnego wpływu na zdolność do krycia ani na parametry płodności. Te wyniki sugerują brak istotnego klinicznie wpływu darunawiru na funkcje reprodukcyjne, jednak należy podkreślić, że ekstrapolacja danych z modeli zwierzęcych na ludzi wymaga ostrożności.⁸

Zalecenia praktyczne dla lekarzy

Monitorowanie pacjentek w ciąży

U pacjentek w ciąży otrzymujących darunawir lekarz powinien:

1. Regularnie monitorować stężenie wirusa HIV w celu oceny skuteczności terapii
2. Rozważyć częstsze badania stężenia leku we krwi, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży, gdy mogą zachodzić zmiany farmakokinetyczne
3. Monitorować parametry biochemiczne wątrobowe ze względu na możliwe zmiany w metabolizmie leków podczas ciąży
4. Oceniać regularnie rozwój płodu poprzez standardowe badania prenatalne

Zalecenia dotyczące doboru schematów leczenia

Lekarz powinien pamiętać, że:

• Darunawir z rytonawirem może być stosowany w ciąży po dokładnej analizie korzyści i ryzyka
• Darunawir z kobicystatem jest przeciwwskazany w ciąży ze względu na niewystarczające stężenia terapeutyczne
• U pacjentek planujących ciążę należy rozważyć zmianę schematu leczenia na bezpieczniejszy dla płodu
• Pacjentki w wieku rozrodczym stosujące darunawir powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji, a w przypadku zajścia w ciążę natychmiast skontaktować się z lekarzem prowadzącym

Informowanie pacjentek o wszystkich aspektach wpływu darunawiru na płodność, przebieg ciąży i możliwość karmienia piersią stanowi istotny element kompleksowej opieki nad kobietami zakażonymi HIV w wieku rozrodczym. Lekarz ma obowiązek przedstawić pacjentce wszystkie dostępne dane i podjąć wspólnie z nią optymalną decyzję terapeutyczną, uwzględniającą zarówno zdrowie matki, jak i dziecka.