Specjalne ostrzeżenia
Atorvastatin Krka

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atorvastatin Krka

Atorvastatin Krka, dostępny w dawkach 10 mg, 20 mg i 40 mg w postaci tabletek powlekanych, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania u określonych grup pacjentów. Niniejszy tekst zawiera szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas terapii.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną należy wykonać badanie kontrolne czynności wątroby. Takie badania powinny być również przeprowadzane okresowo podczas trwania terapii. U pacjentów, u których występują objawy uszkodzenia wątroby, konieczne jest wykonanie badań czynności tego narządu. Jeśli u pacjenta stwierdzi się zwiększone stężenie aminotransferaz, wymagane jest ścisłe monitorowanie do momentu ustąpienia nieprawidłowości.²

W przypadku utrzymującego się podwyższonego stężenia aminotransferaz, przekraczającego trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki leku lub całkowite odstawienie produktu Atorvastatin Krka. Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania leku pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu oraz osobom z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru krwotocznego

Analizy badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazały częstsze występowanie udaru krwotocznego u pacjentów leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Dotyczyło to szczególnie pacjentów, którzy przed przystąpieniem do badania przebyli udar krwotoczny lub zatokowy mózgu. Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną w dawce 80 mg u pacjentów, którzy przebyli udar lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W najcięższych przypadkach może dojść do rozwoju rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>5}

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatin Krka powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem terapii statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁶

• Zaburzenia czynności nerek – mogą wpływać na metabolizm i wydalanie leku⁷
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia hormonalne mogą predysponować do miopatii⁸
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – genetyczne predyspozycje zwiększają ryzyko⁹
• Przebyte w przeszłości uszkodzenia mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów – wskazują na indywidualną wrażliwość¹⁰
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – wpływają na metabolizm leku¹¹
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka rabdomiolizy¹²
• W sytuacjach, gdy możliwe jest zwiększenie stężenia statyny w osoczu, np. w przypadku interakcji lekowych lub u pacjentów z określonymi subpopulacjami genetycznymi¹³

W powyższych sytuacjach należy dokładnie rozważyć stosunek potencjalnego ryzyka do korzyści wynikających z leczenia atorwastatyną. Zaleca się również kontrolowanie objawów klinicznych u pacjenta. Jeżeli aktywność CK w oznaczeniu początkowym jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.”>14}

Pomiar kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne przyczyny mogące powodować jej podwyższenie, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeżeli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>15}

Postępowanie podczas leczenia

Pacjent powinien być poinformowany o konieczności niezwłocznego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie gdy towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka. W przypadku wystąpienia takich objawów należy:¹⁶

1. Oznaczyć aktywność CK. Jeśli jest ona istotnie podwyższona (>5 razy GGN), produkt leczniczy należy odstawić.^{5 razy GGN), produkt leczniczy należy odstawić.”>17}
2. Rozważyć przerwanie terapii nawet gdy aktywność CK jest ≤5 razy GGN, jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują stały dyskomfort.¹⁸
3. Ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce można rozważyć dopiero po ustąpieniu objawów klinicznych i powrocie aktywności CK do normy. Należy wówczas zapewnić ścisłą kontrolę kliniczną.¹⁹
4. Leczenie atorwastatyną musi być natychmiast przerwane w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.^{10 razy GGN) lub, gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>20}

Interakcje z innymi lekami

Ryzyko rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z niektórymi produktami leczniczymi, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Dotyczy to:²¹

• Silnych inhibitorów CYP3A4 lub białek transportujących, takich jak:
  • Cyklosporyna – lek immunosupresyjny
  • Antybiotyki: telitromycyna, klarytromycyna
  • Leki przeciwwirusowe: delawirdyna
  • Leki przeciwdrgawkowe: styrypentol
  • Leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • Letermowir – lek przeciwwirusowy
  • Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem²²
• Gemfibrozylu i innych pochodnych kwasu fibrynowego
• Leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV):
  • Boceprewir, telaprewir
  • Elbaswir z grazoprewirem
  • Ledypaswir z sofosbuwirem
• Erytromycyny – antybiotyku makrolidowego
• Niacyny (kwasu nikotynowego) – stosowanej w leczeniu dyslipidemii
• Ezetymibu – leku hipolipemizującego²³

Należy, jeśli to możliwe, rozważyć alternatywne leczenie niewywołujące interakcji. Jeżeli jednak jednoczesne stosowanie wymienionych leków z atorwastatyną jest konieczne, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka takiej terapii. Zaleca się obniżenie maksymalnej dawki atorwastatyny u pacjentów przyjmujących leki zwiększające jej stężenie w osoczu. W przypadku stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej atorwastatyny. Konieczne jest także ścisłe monitorowanie kliniczne pacjentów.²⁴

Immunozależna miopatia martwicza

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki wystąpienia immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, która nie ustępuje pomimo przerwania terapii statynami.²⁵

Interakcja z kwasem fusydowym

Produktu Atorvastatin Krka nie wolno podawać jednocześnie z kwasem fusydowym działającym ogólnoustrojowo ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. W przypadkach, gdy podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest niezbędne, terapię statynami należy przerwać na cały okres stosowania kwasu fusydowego. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych kwasem fusydowym w skojarzeniu ze statynami.²⁶

Pacjentom należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni niezwłocznie zgłosili się do lekarza. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym oceniającym wpływ atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu na te parametry. Ocenę przeprowadzono na podstawie ogólnej oceny dojrzewania i rozwoju, z wykorzystaniem skali Tannera oraz pomiaru wzrostu i wagi pacjentów.²⁸

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w trakcie długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i podwyższona temperatura). W przypadku podejrzenia rozwoju śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.²⁹

Cukrzyca

Badania wykazały, że statyny jako grupa leków mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi. U niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy, mogą one spowodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Ryzyko to jest jednak mniejsze niż korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn, dlatego nie powinno być powodem zaprzestania leczenia.³⁰

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą kliniczną i biochemiczną zgodnie z krajowymi wytycznymi.^{30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać zarówno pod kontrolą kliniczną, jak i biochemiczną zgodnie z krajowymi wytycznymi.”>31}

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Atorvastatin Krka zawiera laktozę jednowodną w ilości:
³²

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³³

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.³⁴