Specjalne ostrzeżenia
Atoris

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Atoris

Produkt leczniczy Atoris (atorwastatyna) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności przy stosowaniu, ze względu na możliwość wystąpienia specyficznych działań niepożądanych i interakcji. Precyzyjne monitorowanie pacjenta podczas terapii jest niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności leczenia.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Badania kontrolne czynności wątroby są niezbędne przed rozpoczęciem terapii oraz okresowo w trakcie jej trwania. Pacjenci zgłaszający objawy sugerujące uszkodzenie wątroby powinni natychmiast zostać poddani ocenie funkcji tego narządu. W przypadku stwierdzenia podwyższonej aktywności aminotransferaz konieczne jest monitorowanie pacjenta do momentu normalizacji wyników.²

Jeśli aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie produktu leczniczego Atoris. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub mających w wywiadzie choroby wątroby.³

Ryzyko udarów krwotocznych – badanie SPARCL

W analizie badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) zaobserwowano, że u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), występowała zwiększona częstość udarów krwotocznych przy stosowaniu atorwastatyny w dawce 80 mg w porównaniu z placebo.⁴

Szczególne ryzyko dotyczy pacjentów, którzy już wcześniej przebyli udar krwotoczny lub zawał lakunarny. W tych przypadkach stosunek korzyści do ryzyka dla atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny i przed rozpoczęciem leczenia konieczna jest wnikliwa ocena potencjalnego ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i wywoływać szereg objawów, od bólu mięśniowego, poprzez zapalenie mięśni, po miopatię, która może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu.⁶

Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>7}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas leczenia statynami lub po jego zakończeniu. IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych, podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy utrzymującą się mimo odstawienia statyn, obecnością przeciwciał przeciwko reduktazie HMG-CoA oraz poprawą po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁸

Odnotowano przypadki, w których statyny powodowały miastenię de novo lub nasilały już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Atoris. Istnieje ryzyko nawrotu choroby po ponownym zastosowaniu tej samej lub innej statyny.⁹

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom ze zwiększonym ryzykiem rabdomiolizy. Przed włączeniem statyny konieczne jest zbadanie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:¹⁰

• Zaburzenia czynności nerek – mogą prowadzić do zwiększonego stężenia leku i podwyższać ryzyko miopatii¹¹
• Niedoczynność tarczycy – zmienia metabolizm lipidów i może wpływać na odpowiedź na atorwastatynę¹²
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – zwiększają podatność na miotoksyczność¹³
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – sugeruje indywidualną predyspozycję do miotoksyczności¹⁴
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – mogą wpływać na metabolizm leku¹⁵
• Wiek powyżej 70 lat – u osób w podeszłym wieku należy rozważyć badanie CK w kontekście innych czynników ryzyka¹⁶
• Sytuacje zwiększające stężenie statyny w osoczu – na przykład interakcje z innymi lekami lub czynniki genetyczne¹⁷

We wszystkich powyższych przypadkach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści, a w trakcie leczenia monitorować pacjenta pod kątem objawów klinicznych.¹⁸

Ważne: Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.”>19}

Zasady pomiaru aktywności kinazy kreatynowej (CK)

Aktywność CK nie powinna być oznaczana po intensywnym wysiłku fizycznym ani w obecności innych czynników zwiększających jej wartość, gdyż interpretacja wyników będzie wówczas utrudniona. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyniku.^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>20}

Postępowanie podczas leczenia

Pacjenta należy poinstruować o konieczności niezwłocznego zgłaszania wszelkich objawów mięśniowych, takich jak ból mięśni, kurcze czy osłabienie mięśniowe, szczególnie gdy towarzyszą im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.²¹

W przypadku wystąpienia objawów mięśniowych podczas leczenia atorwastatyną należy:

1. Oznaczyć aktywność CK²²
2. Przerwać podawanie leku, jeśli aktywność CK przekracza 5-krotnie GGN^{5 razy GGN), produkt należy odstawić.”>23}
3. Rozważyć przerwanie leczenia nawet przy CK ≤5 razy GGN, jeśli objawy mięśniowe są znaczne i powodują dyskomfort²⁴
4. Po ustąpieniu objawów i normalizacji CK można rozważyć ponowne wprowadzenie atorwastatyny lub innej statyny w najniższej dawce, przy ścisłej kontroli²⁵
5. Natychmiast przerwać leczenie w przypadku znacznego wzrostu CK (>10 razy GGN) lub podejrzenia rabdomiolizy^{10 razy GGN) lub gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>26}

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

Ryzyko rabdomiolizy istotnie zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu atorwastatyny z pewnymi produktami leczniczymi, które mogą podwyższać jej stężenie w osoczu:²⁷

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, takie jak:
  • Cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna
  • Delawirdyna, styrypentol
  • Leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • Letermowir
  • Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem²⁸
• Fibraty – gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HCV (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Erytromycyna
• Niacyna
• Ezetymib²⁹

Jeśli to możliwe, należy rozważyć stosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje. W przypadku konieczności jednoczesnego podawania wymienionych leków z atorwastatyną, należy starannie ocenić stosunek ryzyka do korzyści.³⁰

U pacjentów przyjmujących leki podwyższające stężenie atorwastatyny zaleca się stosowanie mniejszej dawki maksymalnej. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 warto rozważyć mniejszą dawkę początkową i ścisłe monitorowanie kliniczne.³¹

Interakcja z kwasem fusydowym

Jednoczesne stosowanie atorwastatyny z kwasem fusydowym o działaniu ogólnoustrojowym jest przeciwwskazane. Nie należy również stosować atorwastatyny w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym.³²

Odnotowano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre ze skutkiem śmiertelnym) u pacjentów leczonych jednocześnie kwasem fusydowym i statynami. Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza w przypadku pojawienia się objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni.³³

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych sytuacjach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. przy ciężkich zakażeniach), jednoczesne stosowanie z produktem Atoris można rozważyć wyłącznie indywidualnie, pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁴

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Badania kliniczne trwające trzy lata nie wykazały istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe u młodych pacjentów. Obserwacje oparto na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, ocenie według skali Tannera oraz pomiarach wzrostu i wagi.³⁵

Śródmiąższowa choroba płuc

Opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie długotrwałego leczenia niektórymi statynami. Objawy tej choroby mogą obejmować:³⁶

• Duszność – narastająca trudność w oddychaniu
• Nieproduktywny kaszel – suchy, uporczywy
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia – zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, leczenie statynami należy przerwać.³⁷

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Istnieją dane wskazujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy, powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej.³⁸

To ryzyko jest jednak przeważone przez korzyści w postaci redukcji ryzyka chorób naczyniowych, dlatego nie powinno być powodem do przerywania leczenia statynami.³⁹

Monitorowanie glikemii zaleca się u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka cukrzycy, czyli u osób:^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi.”>40}

• Ze stężeniem glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l
• Z BMI >30 kg/m²
• Ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów
• Z nadciśnieniem tętniczym

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Atoris zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴¹

Zawartość sodu w produkcie jest mniejsza niż 1 mmol (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu.⁴²