Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina, substancja czynna leku Asertin 100, może wchodzić w klinicznie istotne interakcje z wieloma produktami leczniczymi, co wymaga szczególnej uwagi podczas prowadzenia terapii. Poniżej przedstawiono szczegółową analizę najważniejszych interakcji z klasyfikacją według mechanizmu i stopnia znaczenia klinicznego.¹

Produkty lecznicze bezwzględnie przeciwwskazane do stosowania z sertraliną

Inhibitory oksydazy monoaminowej (MAO) stanowią grupę leków, których jednoczesne stosowanie z sertraliną jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych:²

• Nieodwracalne (nieselektywne) inhibitory MAO (np. selegilina) – wymagany jest okres co najmniej 14 dni między odstawieniem inhibitora MAO a rozpoczęciem leczenia sertraliną. Podobnie, między zakończeniem terapii sertraliną a wdrożeniem leczenia tymi lekami konieczny jest przynajmniej 7-dniowy odstęp.³
• Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A (moklobemid) – również przeciwwskazany z uwagi na ryzyko zespołu serotoninowego. Okres wymywania może być krótszy niż w przypadku nieodwracalnych inhibitorów MAO, jednak nadal zaleca się odstawienie sertraliny na co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia moklobemidem.⁴
• Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid) – antybiotyk linezolid, będący słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, nie powinien być stosowany u pacjentów leczonych sertraliną.⁵

Jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO z sertraliną może prowadzić do ciężkich, potencjalnie zagrażających życiu reakcji, takich jak: drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite pocenie, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, zawroty głowy, hipertermia przypominająca złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁶

Pimozyd – równoczesne stosowanie sertraliny z pimozydem jest bezwzględnie przeciwwskazane. Badania wykazały, że nawet niska dawka pimozydu (2 mg) w połączeniu z sertraliną powodowała wzrost stężenia pimozydu o około 35%. Ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu, taka interakcja może prowadzić do poważnych zaburzeń rytmu serca.⁷

Leki, których łączenie z sertraliną nie jest zalecane

Alkohol i leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) – chociaż sertralina w dawce 200 mg/dobę nie wykazała nasilenia działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, nie zaleca się spożywania alkoholu podczas terapii sertraliną ze względu na potencjalne ryzyko nasilenia działania depresyjnego na OUN.⁸

Inne leki serotoninergiczne – jednoczesne stosowanie sertraliny z innymi lekami zwiększającymi przekaźnictwo serotoninergiczne może prowadzić do zespołu serotoninowego i dlatego wymaga szczególnej ostrożności oraz monitorowania.⁹

Interakcje wymagające szczególnej ostrożności i monitorowania

Lit – podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i litu nie zaobserwowano istotnych zmian farmakokinetyki litu, jednak dostrzeżono nasilenie drżeń (w porównaniu do placebo). Sugeruje to możliwość interakcji farmakodynamicznych, dlatego podczas terapii skojarzonej zaleca się odpowiednie monitorowanie pacjentów.¹⁰

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę nie wywołuje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Istnieją jednak doniesienia o przypadkach wysokiej ekspozycji na fenytoinę u pacjentów stosujących sertralinę. Dlatego na początku leczenia zaleca się monitorowanie osoczowego stężenia fenytoiny w celu właściwego dostosowania dawki. Warto również zauważyć, że fenytoina może obniżać stężenie sertraliny w osoczu.¹¹

Tryptany (np. sumatryptan) – odnotowano rzadkie przypadki interakcji objawiające się osłabieniem, nadmierną odpowiedzią ruchową, brakiem koordynacji, dezorientacją, lękiem i pobudzeniem. Przy jednoczesnym stosowaniu zaleca się odpowiednie monitorowanie pacjenta pod kątem objawów zespołu serotoninowego.¹²

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny (200 mg/dobę) i warfaryny powoduje niewielkie, ale statystycznie istotne wydłużenie czasu protrombinowego. W rzadkich przypadkach może to prowadzić do zmian wartości INR. Zaleca się ścisłe monitorowanie czasu protrombinowego na początku terapii sertraliną oraz po jej zakończeniu.¹³

Leki wpływające na czynność płytek – podczas jednoczesnego stosowania sertraliny z lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna) lub innymi lekami, które mogą zwiększać ryzyko krwawień, wzrasta ryzyko krwotocznych działań niepożądanych.¹⁴

Interakcje farmakokinetyczne

Cymetydyna – jednoczesne stosowanie cymetydyny powoduje istotne obniżenie klirensu sertraliny, choć znaczenie kliniczne tej interakcji nie zostało jednoznacznie określone.¹⁵

Digoksyna, atenolol – sertralina nie wykazuje znaczącego wpływu na działanie atenololu blokującego receptory beta-adrenergiczne, ani nie wchodzi w istotne klinicznie interakcje z digoksyną.¹⁶

Interakcje z udziałem systemu cytochromu P450

Sertralina ma potencjał do wchodzenia w interakcje z lekami metabolizowanymi przez układ enzymów cytochromu P450, a w szczególności:¹⁷

• CYP 2D6 – sertralina działa jako łagodny do umiarkowanego inhibitor tego izoenzymu. Długotrwałe podawanie sertraliny w dawce 50 mg/dobę powoduje wzrost (średnio o 23-37%) stężenia dezypraminy (markera aktywności CYP 2D6) w osoczu. Szczególnej uwagi wymagają leki o wąskim indeksie terapeutycznym metabolizowane przez CYP 2D6:¹⁸
  • Leki antyarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid)
  • Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • Typowe leki przeciwpsychotyczne

  Ryzyko interakcji wzrasta przy wyższych dawkach sertraliny.

• CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 1A2 – sertralina nie hamuje w stopniu klinicznie istotnym aktywności tych izoenzymów, co zostało potwierdzone w badaniach interakcji in vivo z ich typowymi substratami.¹⁹

Interakcje sertraliny z alkoholem

Stosowanie sertraliny jednocześnie ze spożywaniem alkoholu wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia niepożądanych interakcji. Chociaż badania przeprowadzone u osób zdrowych wykazały, że podawanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę nie nasilało wpływu alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną, to jednak nie zaleca się spożywania alkoholu podczas terapii sertraliną.²⁰

Uzasadnienie takiego stanowiska wynika z kilku istotnych mechanizmów interakcji:

• Nasilenie działania depresyjnego na OUN – zarówno sertralina, jak i alkohol mogą wpływać na ośrodkowy układ nerwowy, a ich jednoczesne stosowanie może potencjalnie prowadzić do addytywnego efektu sedatywnego
• Wpływ na skuteczność leczenia – alkohol może zaburzać równowagę neuroprzekaźników w mózgu, potencjalnie osłabiając efekt terapeutyczny sertraliny
• Ryzyko nasilenia działań niepożądanych – spożywanie alkoholu może nasilać niektóre działania niepożądane sertraliny, takie jak zawroty głowy, senność, trudności z koncentracją
• Wpływ na metabolizm wątrobowy – długotrwałe spożywanie alkoholu może wpływać na aktywność enzymów wątrobowych zaangażowanych w metabolizm sertraliny

U pacjentów, u których występuje uzależnienie od alkoholu lub którzy nie przestrzegają zalecenia abstynencji, należy rozważyć zmianę terapii lub wdrożyć dodatkowe środki ostrożności i monitorowanie stanu klinicznego.

Tabela interakcji sertraliny z innymi produktami leczniczymi

Powyższa tabela zawiera najważniejsze interakcje sertraliny z innymi produktami leczniczymi, sklasyfikowane według mechanizmu działania, stopnia istotności klinicznej oraz zalecanych środków ostrożności. Poziom istotności określono jako bardzo wysoki (przeciwwskazane), wysoki (wymagana szczególna ostrożność), umiarkowany (wymagane monitorowanie) oraz niski (bez szczególnych zaleceń).²¹