Specjalne ostrzeżenia
Amlodipine + Valsartan+ Hydrochlorothiazide Polpharma

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Preparat Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma, zawierający kombinację trzech substancji czynnych o działaniu hipotensyjnym, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Bezpieczeństwo i skuteczność amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym nie zostały zbadane, co należy uwzględnić przy kwalifikacji pacjentów do leczenia¹.

Niedociśnienie, niedobór sodu i odwodnienie

W kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego nadciśnieniem bez powikłań, znaczne niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne, obserwowano u 1,7% pacjentów leczonych maksymalną dawką amlodypiny/walsartanu/hydrochlorotiazydu (10 mg/320 mg/25 mg)².

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niedoborem sodu i/lub odwodnionych, u których po rozpoczęciu leczenia może wystąpić objawowe niedociśnienie. Produkt leczniczy powinien być stosowany dopiero po wyrównaniu wcześniej występującego niedoboru sodu i/lub płynów³.

W przypadku wystąpienia znacznego niedociśnienia związanego z leczeniem, należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach i w razie potrzeby podać dożylnie 0,9% roztwór NaCl. Leczenie można kontynuować po stabilizacji ciśnienia tętniczego⁴.

Zaburzenia elektrolitowe

W badaniach klinicznych z użyciem kombinacji amlodypiny, walsartanu i hydrochlorotiazydu zaobserwowano, że walsartan (320 mg) i hydrochlorotiazyd (25 mg) często równoważą swoje przeciwstawne działanie na stężenie potasu w surowicy. Jednak u części pacjentów jeden z tych efektów może dominować⁵.

Zaleca się okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów, szczególnie u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzona czynność nerek, leczenie innymi lekami lub zaburzenia równowagi elektrolitów w wywiadzie⁶.

Walsartan – wpływ na gospodarkę potasową

Podczas stosowania walsartanu nie zaleca się jednoczesnego podawania suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas, substytutów soli zawierających potas lub innych leków zwiększających stężenie potasu (np. heparyna). Konieczne jest odpowiednie monitorowanie stężenia potasu⁷.

Hydrochlorotiazyd – zaburzenia elektrolitowe

Leczenie preparatem Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma można rozpocząć dopiero po wyrównaniu hipokaliemii i współistniejącej hipomagnezemii⁸. Tiazydowe leki moczopędne mogą nasilić istniejącą już hipokaliemię lub wywołać nową, zwłaszcza u pacjentów z chorobami przebiegającymi z wzmożoną utratą potasu, takimi jak nefropatia z utratą soli lub przednerkowe (kardiogenne) upośledzenie czynności nerek⁹. W przypadku rozwoju hipokaliemii podczas leczenia hydrochlorotiazydem, należy przerwać stosowanie preparatu do czasu stabilizacji poziomu potasu¹⁰.

Tiazydowe leki moczopędne mogą również powodować hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną lub nasilić wcześniej istniejącą hiponatremię¹¹. Obserwowano przypadki hiponatremii z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia)¹². Hydrochlorotiazyd należy stosować dopiero po wyrównaniu istniejącej wcześniej hiponatremii. W przypadku wystąpienia ciężkiej lub nagłej hiponatremii podczas stosowania hydrochlorotiazydu, terapię należy przerwać do czasu normalizacji stężenia sodu¹³.

U wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne zaleca się regularne monitorowanie stężenia elektrolitów, szczególnie potasu, sodu i magnezu¹⁴.

Zaburzenia czynności nerek

Tiazydowe leki moczopędne mogą przyspieszać wystąpienie azotemii u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek¹⁵. Podczas stosowania preparatu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zaleca się okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów (w tym potasu), kreatyniny i kwasu moczowego¹⁶.

Preparat jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, anurią lub poddawanych dializie¹⁷. Nie ma konieczności dostosowania dawkowania u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (GFR ≥30 ml/min/1,73 m²)¹⁸.

Zwężenie tętnicy nerkowej

Preparat Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma należy stosować ostrożnie w leczeniu nadciśnienia u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, ponieważ może dojść do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy¹⁹.

Przeszczepienie nerki

Do chwili obecnej brak jest doświadczeń dotyczących bezpieczeństwa stosowania preparatu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki²⁰.

Zaburzenia czynności wątroby

Walsartan jest wydalany głównie w postaci niezmienionej z żółcią. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC zwiększone²¹. U pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby bez cholestazy maksymalna zalecana dawka walsartanu wynosi 80 mg, dlatego preparat Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma nie jest odpowiedni dla tej grupy pacjentów²².

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem zgłaszano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni prowadzący do niedrożności dróg oddechowych i/lub obrzęk twarzy, ust, gardła i/lub języka²³. U części z tych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występował wcześniej po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE²⁴.

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, należy natychmiast przerwać stosowanie preparatu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma i nie podawać go ponownie²⁵.

Niewydolność serca i choroba niedokrwienna serca/stan po zawale mięśnia sercowego

W wyniku zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron mogą wystąpić zmiany czynności nerek u osób predysponowanych²⁶. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE i antagonistami receptora angiotensyny było związane z wystąpieniem skąpomoczu i/lub postępującej azotemii oraz (rzadko) z ostrą niewydolnością nerek i/lub zgonem²⁷. Podobne działania obserwowano przy stosowaniu walsartanu. Ocena pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek²⁸.

W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo (PRAISE-2) z amlodypiną podawaną pacjentom z niewydolnością serca stopnia III i IV według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association Classification) o etiologii innej niż niedokrwienna, stosowanie amlodypiny wiązało się z częstszymi doniesieniami o obrzęku płuc, pomimo braku istotnych różnic w częstości występowania pogorszenia niewydolności serca w porównaniu z grupą placebo²⁹.

Leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci³⁰.

U pacjentów z niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania maksymalnej dawki preparatu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma (10 mg+320 mg+25 mg) ze względu na ograniczone dane dotyczące stosowania leku w tej grupie pacjentów³¹.

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów ze stenozą mitralną lub znaczącą stenozą aortalną, która nie jest wysokiego stopnia³².

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (ARB) u pacjentek w ciąży³³. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia ARB jest konieczna³⁴. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie³⁵.

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni antagonistą angiotensyny II (walsartanem), ponieważ ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywny³⁶. Z tego powodu nie zaleca się stosowania preparatu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma w tej populacji pacjentów³⁷.

Toczeń rumieniowaty układowy

Zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu³⁸.

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą wpływać na tolerancję glukozy oraz zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów i kwasu moczowego w surowicy³⁹. Pacjenci z cukrzycą mogą wymagać dostosowania dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych⁴⁰.

Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu, stosowanie preparatu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma jest przeciwwskazane u pacjentów z objawową hiperurykemią⁴¹. Hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy poprzez zmniejszenie jego klirensu oraz powodować lub nasilać hiperurykemię, a także wywoływać dnę moczanową u podatnych pacjentów⁴².

Tiazydy zmniejszają wydalanie wapnia z moczem i mogą powodować okresowe i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy przy braku zaburzeń w metabolizmie wapnia⁴³. Preparat Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma jest przeciwwskazany u pacjentów z hiperkalcemią i można go stosować dopiero po wyrównaniu istniejącej hiperkalcemii⁴⁴. W przypadku wystąpienia hiperkalcemii podczas stosowania preparatu, należy przerwać leczenie⁴⁵. Podczas stosowania tiazydów zaleca się okresowe monitorowanie stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem ukrytej nadczynności przytarczyc⁴⁶. Przed przeprowadzeniem badań oceniających czynność przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów⁴⁷.

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło⁴⁸. Jeśli podczas leczenia preparatem Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie leczenia⁴⁹. W przypadku konieczności ponownego wprowadzenia terapii lekiem moczopędnym, zaleca się ochronę narażonej powierzchni ciała przed działaniem promieni słonecznych lub sztucznego promieniowania UVA⁵⁰.

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może wywołać reakcję idiosynkratyczną powodującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrą przemijającą krótkowzroczność oraz jaskrę ostrą zamykającego się kąta⁵¹. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, zwykle występujące w ciągu kilku godzin do tygodnia po rozpoczęciu leczenia⁵². Nieleczona jaskra ostra zamykającego się kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku⁵³.

Podstawową metodą leczenia jest natychmiastowe przerwanie stosowania hydrochlorotiazydu⁵⁴. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niewyrównane, należy rozważyć szybkie leczenie lub interwencję chirurgiczną⁵⁵. Czynnikami ryzyka rozwoju jaskry ostrej zamykającego się kąta może być alergia na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie⁵⁶.

Nadwrażliwość

U pacjentów z alergią i astmą w wywiadzie istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd⁵⁷. Należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy wcześniej doświadczyli reakcji nadwrażliwości na antagonistów receptora angiotensyny II⁵⁸.

Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat)

U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się ostrożność, w tym częstsze monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie podczas stosowania maksymalnej dawki preparatu Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma (10 mg+320 mg+25 mg), ze względu na ograniczoną ilość danych w tej grupie pacjentów⁵⁹.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)⁶⁰. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, ARB lub aliskirenu⁶¹.

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z dokładnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak czynność nerek, stężenie elektrolitów i ciśnienie krwi⁶². U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II⁶³.

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych wykorzystujących dane z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazano zwiększone ryzyko rozwoju nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – związane z rosnącym, skumulowanym narażeniem na hydrochlorotiazyd⁶⁴. Przypuszcza się, że w patogenezie NMSC rolę odgrywają fotouczulające właściwości hydrochlorotiazydu⁶⁵.

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian oraz szybkie zgłaszanie się do lekarza w przypadku zauważenia podejrzanych zmian skórnych⁶⁶. Pacjentom należy zalecić środki zapobiegawcze, takie jak ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV, a jeśli to niemożliwe – odpowiednią ochronę⁶⁷. Podejrzane zmiany skórne powinny być niezwłocznie badane, z możliwością wykonania biopsji i badania histopatologicznego⁶⁸. U pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu⁶⁹.

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)⁷⁰. Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu, a początkowe objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze⁷¹. W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić preparat Amlodipine + Valsartan + Hydrochlorothiazide Polpharma i zastosować odpowiednie leczenie⁷². Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu⁷³.