Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Amlessa

Poniższe informacje przedstawiają szczegółowe ostrzeżenia oraz środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów produktem leczniczym Amlessa (preparat złożony zawierający peryndopryl i amlodypinę). Zalecenia dotyczą wszystkich dostępnych dawek leku i są przeznaczone dla personelu medycznego przepisującego ten lek.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko raportowano występowanie obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Reakcja ta może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast odstawić produkt Amlessa oraz obserwować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. Gdy obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, objawy zazwyczaj ustępują samoistnie, chociaż leki przeciwhistaminowe mogą łagodzić objawy.²

Obrzęk naczynioruchowy krtani może prowadzić do zgonu. Jeśli obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, stwarzając ryzyko niedrożności dróg oddechowych, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas leczenia inhibitorami ACE.⁴

Rzadko opisywano występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów występował ból brzucha (z towarzyszącymi wymiotami lub bez nich). W niektórych przypadkach nie obserwowano wcześniej obrzęku twarzy, a poziom inhibitora C-1 esterazy pozostawał w normie. Obrzęk naczynioruchowy jelit diagnozowano za pomocą tomografii komputerowej, badania ultrasonograficznego lub podczas interwencji chirurgicznej. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.⁵

Przeciwwskazania jednoczesnego stosowania określonych leków

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu zawierającego sakubitryl/walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia produktem zawierającym sakubitryl/walsartan nie należy rozpoczynać przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, leczenia peryndoprylem nie należy rozpoczynać przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl/walsartan.⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP) jak racekadotryl, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

W rzadkich przypadkach u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z siarczanem dekstranu występowały zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów reakcje nie występowały, gdy inhibitory ACE były okresowo odstawiane, natomiast pojawiały się po nieumyślnej ekspozycji na lek.⁹

Neutropenia/Agranulocytoza/Małopłytkowość/Niedokrwistość

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano występowanie neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową funkcją nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z:

• kolagenozami
• leczonych lekami immunosupresyjnymi
• przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• gdy współistnieją powyższe czynniki ryzyka, szczególnie przy współistniejącej niewydolności nerek

U niektórych pacjentów rozwinęły się poważne zakażenia, w pojedynczych przypadkach oporne na intensywną antybiotykoterapię. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów, a pacjentów należy pouczyć o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹⁰

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest uznana za niezbędną. W razie potwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną.¹¹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Podczas leczenia inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki. Leczenie lekami moczopędnymi może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie tych leków.

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest bezwzględnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Amlessa u tych pacjentów.¹⁴

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą wywoływać spadek ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, pojawia się częściej u pacjentów z:

• niedoborem płynów (np. z powodu leczenia moczopędnego)
• stosujących dietę z ograniczeniem soli
• poddawanych dializoterapii
• z biegunką lub wymiotami
• z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia należy ściśle monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek i stężenie potasu w surowicy podczas stosowania produktu Amlessa.

Te same zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego mogłoby spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.¹⁵

W razie wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak oraz, w razie konieczności, podać 9 mg/ml (0,9%) roztwór chlorku sodu we wlewie dożylnym. Przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które zazwyczaj można prowadzić bez trudności po zwiększeniu ciśnienia tętniczego w wyniku uzupełnienia objętości płynów.¹⁶

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w wyniku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁷

Niewydolność nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawki poszczególnych składników preparatu. Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁸

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, otrzymujących inhibitory ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Jest to szczególnie prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. Jeśli dodatkowo występuje nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek jest zwiększone.¹⁹

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniejszej choroby naczyniowo-nerkowej nastąpiło, zwykle niewielkie i przemijające, zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu peryndoprylu i leku moczopędnego. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek.²⁰

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE dochodzi do wystąpienia zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i postępującego do piorunującej martwicy wątroby oraz (czasami) zgonu. Mechanizm tej reakcji nie został jeszcze dokładnie poznany. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub u których doszło do znaczącego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych, powinni natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i otrzymać odpowiednią pomoc medyczną.²¹

Różnice etniczne

Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie stanu małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²²

Kaszel

Podczas leczenia inhibitorami ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystycznie kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę możliwość jego wywołania przez inhibitor ACE.²³

Operacje/Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub otrzymujących znieczulenie preparatami, które powodują niedociśnienie, produkt Amlessa może blokować tworzenie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dzień przed operacją. Jeśli wystąpi niedociśnienie i uważa się, że jest ono spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.²⁴

Stężenie potasu

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. Efekt ten jest zwykle nieistotny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Hiperkaliemia może jednak wystąpić u pacjentów z:

• zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z cukrzycą
• ze współistniejącymi schorzeniami, szczególnie odwodnieniem, ostrą dekompensacją serca, kwasicą metaboliczną
• przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• przyjmujących inne leki związane ze wzrostem stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym, kotrimoksazol)
• przyjmujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny

Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne arytmie. Leki moczopędne oszczędzające potas i antagoniści receptora angiotensyny powinny być stosowane z ostrożnością u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, a stężenie potasu w surowicy i czynność nerek należy monitorować.²⁵

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy uważnie monitorować glikemię podczas pierwszego miesiąca podawania inhibitora ACE.²⁶

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.²⁷

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ustalono dokładnych zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny u tych pacjentów. Stosowanie amlodypiny należy rozpocząć od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy stopniowo zwiększać dawkę oraz zapewnić odpowiednią kontrolę kliniczną.²⁸

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc u pacjentów stosujących amlodypinę w porównaniu z pacjentami stosującymi placebo.

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.²⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek amlodypina może być stosowana w zalecanych dawkach. Stopień niewydolności nerek nie wpływa na zmianę stężenia amlodypiny w osoczu. Amlodypina nie podlega dializie.³⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy z ostrożnością zwiększać dawkę amlodypiny.³¹

Interakcje lekowe

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Amlessa oraz litu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub suplementów potasu.³²

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Amlessa zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³³