Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Amlator

Produkt leczniczy Amlator, zawierający atorwastatynę i amlodypinę, wymaga stosowania szeregu środków ostrożności w celu zapewnienia bezpieczeństwa terapii. Lekarz powinien rozważyć potencjalne zagrożenia związane ze stosowaniem leku, szczególnie w określonych grupach pacjentów lub przy współistniejących schorzeniach.¹

Zaburzenia układu krążenia

Przełom nadciśnieniowy stanowi przeciwwskazanie do stosowania produktu Amlator, gdyż nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w tej sytuacji klinicznej.²

U pacjentów z niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność. Badania kliniczne wykazały, że u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) leczonych amlodypiną obserwowano większą częstość występowania obrzęku płuc w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Antagoniści kanału wapniowego, w tym amlodypina, mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.³

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Amlator oraz okresowo w trakcie terapii należy wykonywać badania czynności wątroby. U pacjentów, u których wystąpią objawy uszkodzenia wątroby, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań. W przypadku zwiększenia aktywności aminotransferaz (ALT lub AST) powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN) zaleca się zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu leczniczego.⁴

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC wyższe. Z tego powodu stosowanie amlodypiny u tych pacjentów należy rozpoczynać od najmniejszej możliwej dawki, zachowując ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby wymagane jest stopniowe zwiększanie dawki oraz odpowiednia kontrola.⁵

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu Amlator u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.⁶

Ryzyko udaru mózgu

W analizie post hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) zaobserwowano większą częstość występowania udaru krwotocznego mózgu u pacjentów bez choroby wieńcowej, u których wystąpił niedawno udar mózgu lub przemijające ataki niedokrwienne, otrzymujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Zwiększone ryzyko było szczególnie widoczne u pacjentów z przebytym udarem krwotocznym lub zatokowym przed rozpoczęciem badania.⁷

U pacjentów, u których wystąpił wcześniej udar krwotoczny lub zatokowy, przed rozpoczęciem leczenia produktem Amlator, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka, biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko wystąpienia krwotocznego udaru mózgu.⁸

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w wieku podeszłym

U pacjentów w wieku podeszłym dawkę należy zwiększać ostrożnie, biorąc pod uwagę zwiększoną ekspozycję na lek i możliwe działania niepożądane.⁹

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Amlator u dzieci i młodzieży. W badaniach klinicznych trwających trzy lata nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu na wzrost i dojrzewanie płciowe w oparciu o ogólną ocenę dojrzewania i rozwoju, ocenę według skali Tannera oraz pomiary wzrostu i wagi.¹⁰

Pacjenci z niewydolnością nerek

Amlodypinę można stosować u pacjentów z niewydolnością nerek w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie są związane ze stopniem uszkodzenia nerek. Amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.¹¹

Działania niepożądane dotyczące układu nerwowo-mięśniowego

Miastenia

Zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Amlator. Odnotowano nawroty choroby po ponownym zastosowaniu tej samej lub innej statyny.¹²

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, która może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności fosfokinazy kreatynowej (>10 razy powyżej GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.¹⁴

Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

Produkt leczniczy Amlator powinien być przepisywany z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy zbadać aktywność fosfokinazy kreatynowej (CPK) w następujących przypadkach:¹⁵

• zaburzenia czynności nerek¹⁶
• niedoczynność tarczycy¹⁷
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹⁸
• wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów¹⁹
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu²⁰
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) konieczność wykonania takich badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy²¹
• w sytuacjach gdy może wystąpić wzrost stężenia leku w osoczu, np. w przypadku interakcji lub w szczególnych grupach pacjentów, w tym w subpopulacjach genetycznych²²

W powyższych sytuacjach należy rozważyć ryzyko rozpoczęcia leczenia względem możliwych korzyści. Zaleca się kontrolowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CPK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Pomiar aktywności fosfokinazy kreatynowej}

Aktywności fosfokinazy kreatynowej (CPK) nie należy oznaczać po ciężkim wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn zwiększających jej aktywność, ponieważ właściwa interpretacja wyników jest wówczas bardzo trudna. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CPK jest istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjentów należy pouczyć o konieczności natychmiastowego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy temu ogólne złe samopoczucie lub gorączka.²⁵

Jeśli objawy te wystąpią u pacjenta przyjmującego produkt Amlator, należy oznaczyć aktywność CPK. W przypadku gdy jest ona istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), lek należy odstawić.²⁷

Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CPK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie produktu Amlator w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej.²⁸

Leczenie atorwastatyną musi być przerwane w przypadku klinicznie istotnego podwyższenia aktywności CPK (>10 razy powyżej GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się rabdomiolizę.^{Interakcje lekowe związane z ryzykiem rabdomiolizy}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy wzrasta podczas stosowania atorwastatyny jednocześnie z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu, takimi jak:³⁰

• silne inhibitory cytochromu CYP3A4 lub białek transportowych (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir)³¹
• inhibitory proteazy wirusa HIV, w tym rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem³²
• gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego³³
• leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledipaswir z sofosbuwirem)³⁴
• erytromycyna, niacyna lub ezetymib³⁵

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania powyższych leków z produktem Amlator, należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko takiego połączenia. U pacjentów przyjmujących produkty lecznicze zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zalecane jest obniżenie maksymalnej dawki atorwastatyny. W przypadku silnych inhibitorów cytochromu CYP3A4 należy rozważyć stosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny. Konieczne jest również odpowiednie monitorowanie tych pacjentów.³⁶

Kwas fusydowy

Produktu leczniczego Amlator nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, należy przerwać leczenie statynami przez cały okres terapii kwasem fusydowym.³⁷

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych skojarzeniem kwasu fusydowego i statyn. Pacjentowi należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosił się do lekarza.³⁸

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Amlator i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie w przypadkach indywidualnych oraz pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁹

Inne specjalne ostrzeżenia

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki wystąpienia śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, zwłaszcza w czasie długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować: duszność, nieproduktywny kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka). Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, leczenie statynami należy przerwać.⁴⁰

Cukrzyca

Produkt złożony zawierający atorwastatynę i amlodypinę nie był badany u pacjentów z cukrzycą, dlatego należy zachować ostrożność podczas leczenia tej grupy pacjentów.⁴¹

Niektóre dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Ta obserwacja nie powinna jednak prowadzić do przerwania leczenia statynami, ponieważ korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważa nad tym ryzykiem.⁴²

Pacjentów z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi krajowymi.^{Informacje o substancjach pomocniczych}

Produkt leczniczy Amlator zawiera karboksymetyloskrobię sodową. Ze względu na niską zawartość sodu (poniżej 1 mmol, czyli 23 mg na tabletkę powlekaną) produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁴