Specjalne ostrzeżenia
Amikacin B.Braun

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Amikacin B.Braun

Podczas stosowania amikacyny należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z określonymi schorzeniami, w tym u osób z zaburzeniami czynności nerek, uszkodzeniem narządu słuchu lub równowagi oraz zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi (np. miastenia, choroba Parkinsona). W tych przypadkach aminoglikozydy mogą wykazywać działanie kuraropodobne na złącze nerwowo-mięśniowe, dodatkowo osłabiając mięśnie. Szczególną uwagę należy również zwrócić na pacjentów, którzy bezpośrednio przed terapią amikacyną otrzymywali inny antybiotyk aminoglikozydowy¹.

Ze względu na ryzyko ototoksyczności i nefrotoksyczności związane z podawaniem aminoglikozydów, konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego pacjentów otrzymujących te leki pozajelitowo. Toksyczne działania amikacyny występują częściej u pacjentów z niewydolnością nerek, przy stosowaniu dużych dawek oraz w przypadku przedłużonego czasu trwania terapii. Bezpieczeństwo stosowania amikacyny przez okres dłuższy niż 14 dni nie zostało ustalone. Wśród dodatkowych czynników zwiększających ryzyko toksyczności aminoglikozydów wymienia się podeszły wiek oraz odwodnienie².

Neurotoksyczność i ototoksyczność

Terapia antybiotykami aminoglikozydowymi może prowadzić do toksycznego działania na układ nerwowy, objawiającego się zarówno wpływem na nerw przedsionkowy, jak i obustronnym oddziaływaniem na nerw słuchowy. Ryzyko ototoksyczności związanej z aminoglikozydami jest podwyższone u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u osób przyjmujących lek dłużej niż 5-7 dni, nawet jeśli doszło już do wyleczenia infekcji³.

Pierwszym objawem ototoksyczności jest zazwyczaj niedosłuch wysokich częstotliwości, wykrywalny jedynie w badaniu audiometrycznym. Ponadto mogą wystąpić silne zawroty głowy, wskazujące na uszkodzenie nerwu przedsionkowego. Inne manifestacje toksycznego działania na układ nerwowy obejmują uczucie drętwienia, kłucia skóry, skurcze mięśni oraz drgawki⁴.

Szczególnie narażeni na działanie ototoksyczne są pacjenci z mutacjami mitochondrialnymi DNA (zwłaszcza z mutacją 1555 A→G w genie rRNA 12S), nawet przy stężeniach aminoglikozydów w surowicy mieszczących się w zalecanym zakresie. W przypadku takich pacjentów, jak również u osób z głuchotą wywołaną wcześniej przez aminoglikozydy, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod leczenia lub przeprowadzenie badań genetycznych przed wdrożeniem leczenia amikacyną⁵.

Należy podkreślić, że u pacjentów z rozwijającym się uszkodzeniem nerwu przedsionkowo-ślimakowego mogą nie występować objawy ostrzegawcze wskazujące na toksyczne działanie na ósmy nerw czaszkowy podczas leczenia. Natomiast po zakończeniu terapii może dojść do całkowitej lub częściowej obustronnej głuchoty lub zawrotów głowy powodujących niepełnosprawność. Ototoksyczne działanie aminoglikozydów ma zwykle charakter nieodwracalny⁶.

Toksyczne działanie na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

W związku ze stosowaniem aminoglikozydów zgłaszano przypadki blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i porażenia mięśni oddechowych. Dotyczy to różnych dróg podania leku, w tym wstrzyknięć pozajelitowych, podania miejscowego (w ortopedii, irygacji jamy brzusznej i miejscowym leczeniu ropniaka) oraz po podaniu doustnym⁷.

Podczas terapii aminoglikozydami, niezależnie od drogi podania, należy uwzględnić możliwość wystąpienia porażenia mięśni oddechowych. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów otrzymujących jednocześnie inne produkty lecznicze blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. W przypadku wystąpienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, podanie soli wapnia może zniwelować porażenie mięśni oddechowych, jednak często konieczne jest mechaniczne wspomaganie oddychania. Blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i porażenie mięśni potwierdzono w badaniach na zwierzętach laboratoryjnych, którym podawano duże dawki amikacyny⁸.

Toksyczne działanie na nerki

Aminoglikozydy mogą wykazywać działanie nefrotoksyczne. To toksyczne oddziaływanie na nerki jest niezależne od maksymalnego stężenia osiąganego w osoczu (Cmaks). Ryzyko nefrotoksyczności wzrasta u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u osób przyjmujących lek przez dłuższy czas⁹.

Podczas leczenia amikacyną pacjent powinien być dobrze nawodniony. Ocenę czynności nerek należy przeprowadzać przed rozpoczęciem terapii oraz codziennie w trakcie jej trwania, stosując standardowe metody diagnostyczne¹⁰.

W przypadku wystąpienia przedmiotowych objawów zaburzenia czynności nerek, takich jak wałeczkomocz, obecność leukocytów lub krwinek czerwonych w moczu, albuminuria, zmniejszenie klirensu kreatyniny, zmniejszenie ciężaru właściwego moczu, hiperazotemia, zwiększenie wartości BUN (azot mocznikowy we krwi), zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy lub skąpomocz, należy zmniejszyć dawkę dobową i/lub wydłużyć przerwy między dawkami. Jeśli narasta azotemia lub postępuje zmniejszenie objętości oddawanego moczu, leczenie amikacyną należy przerwać¹¹.

Kontrolowanie stanu pacjenta

Dokładna obserwacja czynności nerek i ósmego nerwu czaszkowego jest niezbędna, szczególnie u pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym zaburzeniem czynności nerek na początku leczenia oraz u osób z początkowo prawidłową czynnością nerek, u których podczas terapii pojawiają się objawy zaburzenia funkcjonowania nerek¹².

Zaleca się, w miarę możliwości, kontrolowanie stężenia amikacyny w surowicy, aby zapewnić jej odpowiednie poziomy terapeutyczne i uniknąć stężeń toksycznych. Należy regularnie przeprowadzać badania moczu w celu wykrycia zmniejszenia ciężaru właściwego, zwiększonego wydalania białka oraz obecności komórek lub wałeczków. Okresowo powinno się oznaczać azot mocznikowy we krwi, stężenie kreatyniny w surowicy lub klirens kreatyniny¹³.

U pacjentów w wieku odpowiednim do przeprowadzenia badania, zwłaszcza u osób z grupy wysokiego ryzyka, zaleca się wykonanie serii audiogramów. W przypadku pojawienia się objawów ototoksyczności (zawroty głowy pochodzenia obwodowego lub ośrodkowego, szumy uszne, ostre dźwięki w uszach, utrata słuchu) lub nefrotoksyczności, konieczne jest przerwanie leczenia lub modyfikacja dawkowania¹⁴.

Leczenie amikacyną należy natychmiast przerwać, jeśli u pacjenta wystąpią szumy uszne, subiektywna utrata słuchu, lub gdy audiogramy kontrolne wykazują znaczącą utratę odpowiedzi na dźwięki o wysokiej częstotliwości¹⁵.

Podobnie jak inne antybiotyki, amikacyna może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. W takich przypadkach należy wdrożyć odpowiednie leczenie¹⁶.

Szczególne uwagi dotyczące stosowania

Aminoglikozydy podawane miejscowo podczas zabiegów chirurgicznych wchłaniają się szybko i niemal całkowicie (z wyjątkiem podania do pęcherza moczowego). Odnotowano przypadki nieodwracalnej głuchoty, niewydolności nerek oraz zgonów spowodowanych blokadą nerwowo-mięśniową po przepłukiwaniu preparatami aminoglikozydowymi pola operacyjnego, niezależnie od jego rozległości¹⁷.

Raportowano również przypadki zawału plamki żółtej, niekiedy prowadzącego do całkowitej utraty widzenia, po podaniu amikacyny do ciał szklistych (wstrzyknięciu do wnętrza oka)¹⁸.

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku często występują zaburzenia czynności nerek, które mogą nie być wykrywalne w rutynowych testach przesiewowych, takich jak oznaczanie wartości BUN lub stężenia kreatyniny w surowicy. W tej grupie chorych bardziej użytecznym wskaźnikiem może być klirens kreatyniny. Ze względu na te uwarunkowania, szczególnie istotne jest monitorowanie czynności nerek podczas stosowania aminoglikozydów u osób starszych¹⁹.

Dzieci i młodzież

Aminoglikozydy należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u wcześniaków i noworodków. Jest to podyktowane niedojrzałością nerek w tej grupie pacjentów, co prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania tych leków w surowicy²⁰.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Amikacin B.Braun zawiera 354 mg sodu na 100 ml roztworu, co odpowiada 17,7% maksymalnej dobowej dawki sodu zalecanej przez WHO dla dorosłych (2 g sodu na dobę). Należy uwzględnić tę zawartość u pacjentów kontrolujących spożycie sodu²¹.

Wpływ na wyniki testów laboratoryjnych

Istotne jest, że jednoczesne podawanie cefalosporyn może prowadzić do fałszywie zawyżonych wyników oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy. Ponadto, wzajemne unieczynnianie działania amikacyny i antybiotyków beta-laktamowych może zachodzić także w próbkach (np. surowicy, płynie mózgowo-rdzeniowym) pobranych w celu oznaczenia stężenia aminoglikozydów, co skutkuje błędnymi wynikami²².

Aby uniknąć błędów w interpretacji wyników, próbki należy analizować natychmiast po pobraniu, przechowywać w lodówce lub unieczynniać antybiotyk beta-laktamowy przez dodanie beta-laktamazy. Należy zaznaczyć, że unieczynnienie antybiotyku aminoglikozydowego ma znaczenie kliniczne tylko u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek²³.

Zestawienie produktu leczniczego Amikacin B.Braun w różnych stężeniach

Każde 100 ml roztworu zawiera 15 mmol (354 mg) sodu, co należy uwzględnić przy planowaniu terapii²⁴.