Zatorowość płucna
Epidemiologia
Zatorowość płucna (PE) pozostaje istotnym problemem klinicznym o wysokiej śmiertelności, mimo postępów diagnostycznych i terapeutycznych. Roczna częstość występowania PE w populacji ogólnej wynosi około 60-70 na 100 000 osób, a w USA wzrosła z 23 na 100 000 w 1993 roku do 65 na 100 000 w 2012 roku, z około 100 000 zgonów rocznie. PE dotyka głównie osoby starsze (60-80 lat), u których ryzyko jest sześciokrotnie wyższe niż u młodszych pacjentów. Nieleczona ostra PE wiąże się ze śmiertelnością sięgającą 30%, podczas gdy leczenie obniża ją do około 8%. Występują różne podtypy PE: masywna (5-10%, śmiertelność 25-65%), submassywna (20-25%, śmiertelność 3-15%) oraz niskiego ryzyka (~70%, śmiertelność 1%). Diagnostyka jest utrudniona przez niespecyficzne objawy i częste przeoczenia, zwłaszcza u osób starszych i z chorobami współistniejącymi. W diagnostyce stosuje się ocenę klinicznego prawdopodobieństwa, badanie D-dimerów oraz obrazowanie tomografią komputerową lub scyntygrafią wentylacyjno-perfuzyjną. Wzrost rozpoznawalności PE wiąże się z powszechniejszym stosowaniem TK i zmianami stylu życia.
Epidemiologia zatorowości płucnej
Zatorowość płucna (PE) jest istotną jednostką kliniczną z wysoką śmiertelnością, mimo postępów w diagnostyce i leczeniu na przestrzeni ostatnich 30 lat. Jest to trzecia najczęstsza ostra choroba układu sercowo-naczyniowego po chorobie wieńcowej i udarze mózgu.12 Chociaż nie ma dokładnych danych epidemiologicznych, częstość występowania zatorowości płucnej szacuje się na około 60-70 przypadków na 100 000 osób w populacji ogólnej, a żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) na około 124 przypadki na 100 000.1
Europejskie wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej podają roczną częstość występowania zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej na poziomie około 0,5-1,0 na 1000 mieszkańców. Faktyczne liczby są prawdopodobnie znacznie wyższe, ponieważ bezobjawowa zatorowość płucna może rozwinąć się nawet u 40-50% pacjentów z zakrzepicą żył głębokich (DVT).1 W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że roczna częstość występowania VTE wynosi około 117 na 100 000 osób, przy czym faktyczna liczba może być wyższa, ponieważ schorzenia te są często niezdiagnozowane lub rozpoznawane dopiero podczas autopsji.34
Zmiany w częstości występowania
Na podstawie analizy danych pacjentów hospitalizowanych w USA, liczba przyjęć z powodu zatorowości płucnej wzrosła z około 60 000 w 1993 roku (23 na 100 000) do ponad 202 000 w 2012 roku (65 na 100 000). Mimo zwiększonej częstości występowania PE, zaobserwowano zmniejszoną częstość występowania masywnej zatorowości płucnej i śmiertelności szpitalnej w tym samym okresie.3 Podobny trend obserwuje się w innych rozwiniętych krajach, gdzie częstość rozpoznawania PE wzrasta w porównaniu z danymi historycznymi.5
Wzrost rozpoznawania zatorowości płucnej może mieć związek z większym wykorzystaniem tomografii komputerowej w ocenie pacjentów z podejrzeniem PE, a także z coraz bardziej siedzącym trybem życia w krajach rozwiniętych.62 Według badania przeprowadzonego w amerykańskich oddziałach ratunkowych w latach 2010-2018, odsetek wizyt związanych z PE wzrósł z 0,1% w latach 2010-2012 do 0,2% w latach 2017-2018.7
Różnice w występowaniu ze względu na wiek i płeć
Zatorowość płucna nieproporcjonalnie dotyka osoby starsze. Dane kliniczne wskazują, że większość przypadków PE występuje u osób w wieku 60-70 lat, podczas gdy dane z autopsji pokazują najwyższą częstość występowania wśród osób w wieku 70-80 lat.8 Osoby powyżej 70 roku życia mają sześciokrotnie większe ryzyko rozwoju PE niż osoby poniżej 44 roku życia.2 Częstość występowania VTE wzrasta z wiekiem, od 5 przypadków na 100 000 osób w dzieciństwie do 500 przypadków na 100 000 osób w podeszłym wieku.9
Istnieje również różnica w występowaniu VTE w zależności od rasy. Afroamerykanie charakteryzują się najwyższą częstością występowania VTE, a osoby rasy kaukaskiej zajmują drugie miejsce pod względem częstości występowania VTE. Niższa częstość występowania zakrzepicy u osób innych ras może być związana z niższą częstością występowania zaburzeń, takich jak mutacja czynnika V Leiden lub mutacja protrombiny 20210A.9
Śmiertelność i rokowanie
Nieleczona ostra zatorowość płucna wiąże się ze znaczną śmiertelnością (nawet do 30%), podczas gdy wskaźnik zgonów w przypadku zdiagnozowanej i leczonej PE wynosi 8%.8 Od 5% do 10% zgonów szpitalnych jest bezpośrednim wynikiem zatorowości płucnej. W Stanach Zjednoczonych PE odpowiada za około 100 000 zgonów rocznie, chociaż liczba zgonów z powodu zdiagnozowanej PE maleje.310
Współczynnik śmiertelności w przypadku zdarzeń VTE wynosi 10% w ciągu 30 dni, wzrasta do 15% w ciągu 3 miesięcy i dalej do 20% w ciągu 1 roku.1110 Nagła śmierć jest pierwszym objawem u około jednej czwartej (25%) osób, u których występuje PE.12 Większość zgonów spowodowanych zatorowością płucną następuje w ciągu 1 godziny od wystąpienia objawów.13
Ogólny wskaźnik śmiertelności szpitalnej waha się od około 8% u stabilnych pacjentów do 25% u osób z wstrząsem kardiogennym i do 65% u pacjentów wymagających resuscytacji krążeniowo-oddechowej.13 Rokowanie w przypadku PE zależy od stopnia niedrożności i hemodynamicznych skutków PE. Pacjenci z masywną PE mogą być narażeni na bezpośrednie ryzyko śmierci, z szacowaną śmiertelnością od 25% do 65%, pacjenci z submassywną PE mają śmiertelność od 3% do 15%, podczas gdy osoby z PE niskiego ryzyka i prawidłową funkcją serca mają 1% śmiertelność przy antykoagulacji.11
Podtypy zatorowości płucnej i ich częstotliwość
W badaniu autorów analizujących dane z rejestru ostrej PE, obejmującego pacjentów z potwierdzoną ostrą i podostrą PE w okresie od 2003 do 2009 roku, wykazano, że 20% pacjentów należało do grupy z masywną PE, 47% z submassywną, a pozostałe 33% stanowiły przypadki drobnej PE. Ogólnie 67% przypadków można było sklasyfikować jako hemodynamicznie ciężką PE.8
Procentowy udział różnych podtypów PE jest następujący: Masywna PE: 5-10%, Submassywna PE: 20-25%, PE niskiego ryzyka: ~70%.9 Zatorowość płucna jest obecna u 60-80% pacjentów z DVT, nawet jeśli ponad połowa tych pacjentów jest bezobjawowa.6
Nadzór i monitorowanie zatorowości płucnej
Mimo powszechności występowania i znacznego obciążenia zdrowotnego i ekonomicznego, w USA nie istnieje systematyczny system gromadzenia danych dotyczących zachorowalności i śmiertelności związanych z VTE.14 Ograniczony zakres dostępnych danych skłonił do rozważenia, czy należy ustanowić systematyczny system nadzoru nad VTE.14
Warsztaty zorganizowane przez CDC sformułowały następujące wnioski: (1) kluczowe dla zmniejszenia obciążenia chorobowego wynikającego z VTE jest lepsze wykorzystanie w praktyce klinicznej istniejących, skutecznych środków zapobiegawczych; (2) konieczny jest systematyczny nadzór nad DVT i PE, aby dostarczyć reprezentatywnych danych krajowych na temat rozpowszechnienia i rocznej częstości występowania DVT i PE w USA; (3) śledzenie i dokumentowanie zmian w częstości występowania DVT i PE poprzez systematyczny nadzór będzie ważne dla zwiększenia wysiłków prewencyjnych; oraz (4) CDC powinno zwołać drugą grupę ekspertów, aby doradzić agencji szczegółowo w zakresie mocnych i słabych stron oraz wykonalności możliwych podejść do systematycznego nadzoru nad DVT i PE.14
W odpowiedzi na to zapotrzebowanie, różne inicjatywy zostały podjęte w celu poprawy monitorowania i zapobiegania zatorowości płucnej. Jednym z przykładów jest utworzenie zespołów reagowania na zatorowość płucną (PERT) w szpitalach na całym świecie, które pomagają w nawigacji po tym trudnym międzynarodowym kryzysie. Organizacja PERT Consortium rozwinęła się w międzynarodowego lidera opinii w zakresie wytycznych i wpływu na opiekę, edukację i badania nad PE.15
Nadzór w przypadku subsegmentalnej PE
Znaczenie kliniczne subsegmentalnej zatorowości płucnej (SSPE) jest obecnie niejasne. Dowody epidemiologiczne sugerują nadrozpoznawanie: mimo wzrostu liczby rozpoznań PE w ostatnich latach, śmiertelność związana z PE pozostała stabilna lub nawet się zmniejszyła.16
Chociaż istnieją coraz liczniejsze dowody z badań obserwacyjnych, że powstrzymanie się od antykoagulacji może być bezpieczne u pacjentów z izolowaną SSPE, którzy mają niskie ryzyko nawrotu lub progresji VTE, większość takich pacjentów obecnie otrzymuje leczenie przeciwzakrzepowe, potencjalnie narażając ich na niepotrzebne ryzyko krwawienia.16
Badanie opublikowane w Journal of the American Medical Association wykazało, że tylko wąska grupa pacjentów ambulatoryjnych z ostrą subsegmentalną zatorowością płucną może być kandydatami do strukturalnego nadzoru bez antykoagulacji na podstawie obecnych ograniczeń wytycznych. Według zmodyfikowanych zaleceń American College of Chest Physicians (CHEST), tylko 15,3% pacjentów z niskim ryzykiem – czyli 5,3% z całej puli pacjentów ambulatoryjnych – kwalifikowało się do nadzoru z powodu rozległych kryteriów wykluczających, takich jak aktywny nowotwór, astma, ciąża i oznaki dysfunkcji prawej komory.17
Czynniki ryzyka i przyczyny
Czynniki przyczyniające się do rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) obejmują zastój krwi, nadkrzepliwość, uszkodzenie śródbłonka i stan zapalny.18 W 70-80% przypadków PE, skrzepliny przedostają się z proksymalnych głębokich żył kończyn dolnych i miednicy.18
Silne czynniki ryzyka VTE obejmują złamania i operacje kończyn dolnych, poważne urazy oraz hospitalizację w ciągu ostatnich 3 miesięcy z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego lub niewydolności serca z migotaniem przedsionków.18 Inne czynniki ryzyka to niedawne operacje, nowotwory złośliwe, przedłużone unieruchomienie i ekspozycja na estrogeny.19
VTE nieproporcjonalnie dotyka populację osób starszych, a częstość występowania VTE u osób powyżej 70. roku życia jest wielokrotnie wyższa niż u osób w wieku 45-69 lat.4 W Chinach częstość występowania ostrej PE potroiła się z 3,9 na 100 000 w latach 2000-2001 do 11,7 na 100 000 w latach 2010-2011.15
Ciąża i poród
Kobiety są pięciokrotnie bardziej narażone na VTE podczas ciąży, porodu lub w okresie 3 miesięcy po porodzie.20 PE jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów związanych z ciążą w Stanach Zjednoczonych.20 Choroby zakrzepowo-zatorowe, w tym zatorowość płucna, zostały zidentyfikowane jako najważniejsza przyczyna bezpośredniej śmiertelności matczynej w Wielkiej Brytanii.21
W badaniu zidentyfikowano 143 kobiety z zatorowością płucną w okresie prenatalnym, co odpowiada szacowanej częstości występowania 1,3 na 10 000 ciąż (95% CI 1,1-1,5). 70% kobiet miało możliwe do zidentyfikowania klasyczne czynniki ryzyka chorób zakrzepowo-zatorowych. Głównymi czynnikami ryzyka PE były mnogość ciąż i otyłość. Pięć kobiet zmarło (śmiertelność 3,5%, 95% CI 1,1-8,0%).22
Hospitalizacja i operacje
Ponad jedna trzecia przypadków VTE rozpoznanych każdego roku jest związana z niedawną hospitalizacją, a większość z nich nie występuje do czasu wypisania ze szpitala.12 VTE jest wiodącą przyczyną możliwych do uniknięcia zgonów szpitalnych w Stanach Zjednoczonych.12 VTE jest piątą najczęstszą przyczyną nieplanowanych readmisji do szpitala po operacji, ogólnie, i trzecią najczęstszą wśród pacjentów poddawanych całkowitej wymianie stawu biodrowego lub kolanowego.12
Nawet 70% przypadków VTE związanych z opieką zdrowotną można zapobiec poprzez środki takie jak stosowanie leków przeciwzakrzepowych lub pończoch uciskowych.20 Zatorowość płucna może odpowiadać za 15% wszystkich zgonów pooperacyjnych.5
Powikłania długoterminowe
Przewlekłe nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe (CTEPH) definiuje się jako średnie ciśnienie w tętnicy płucnej ≥25 mmHg przy normalnym ciśnieniu zaklinowania włośniczek, utrzymujące się sześć miesięcy po ostrej PE; oraz angiograficzne oznaki typowej niedrożności łożyska płucnego. Jego częstość występowania szacuje się na około 4% po PE.23
Naturalną historią skrzepliny jest rozwiązanie w czasie. Jednak u 15-30% pacjentów stwierdza się pozostałość skrzepliny w scyntygrafii płuc rok po początkowym zdarzeniu. Utrzymująca się skrzeplina może przyczyniać się do ciągłego zwiększonego PVR i obciążenia ciśnieniowego prawej komory oraz mieć konsekwencje fizjologiczne prowadzące do upośledzenia funkcjonalnego i obniżenia jakości życia. Zespół po-zatorowy jest definiowany jako duszność, nietolerancja wysiłku i obniżenie jakości życia w warunkach suboptymalnej funkcji serca, dynamiki przepływu tętnicy płucnej lub wymiany gazowej w płucach.11
Od 30 do 50% pacjentów, którzy przebyli PE, opisuje ograniczenia funkcjonalne i wysiłkowe utrzymujące się do roku po zdarzeniu, co określa się jako zespół po zatorze płucnym.13 Około 20-30% pacjentów z DVT rozwija zespół pozakrzepowy, 1-3% pacjentów z ostrą PE rozwija przewlekłe nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe, do 50% może mieć ograniczenia wysiłkowe, a 33% z DVT/PE będzie miało nawrót w ciągu 10 lat.24
Tendencje w nadzorze i leczeniu
W ostatnich latach zmienił się wzorzec leczenia doustnych leków przeciwzakrzepowych, wraz z wprowadzeniem nowych doustnych antykoagulantów (NOAC). Bezwzględna liczba recept na NOAC drastycznie wzrosła, podobnie jak ich stosunek, stanowiąc ponad 50% wszystkich recept na doustne antykoagulanty w 2016 roku.25
W badaniu przeprowadzonym w oddziałach ratunkowych w USA w latach 2010-2018, wskaźnik hospitalizacji PE pozostał stabilny, przy czym około 66% pacjentów z rozpoznaniem PE było hospitalizowanych. Około połowa pacjentów z PE otrzymała leczenie heparyną, a tylko 8,8% otrzymało inhibitory czynnika Xa.26
Najlepsze perspektywy redukcji śmiertelności obejmują poprawę częstości diagnozowania, poprawę szybkości diagnozowania, poprawę stratyfikacji ryzyka, poprawę szybkości rozpoczęcia terapii przeciwzakrzepowej oraz zapewnienie odpowiedniej profilaktyki u pacjentów z grupy ryzyka.27
| Region/Kraj | Roczna częstość występowania PE | Trendy w częstości występowania | Śmiertelność |
|---|---|---|---|
| USA | 65-100 na 100 0003 | Wzrost z 23 na 100 000 w 1993 do 65 na 100 000 w 20123 | 100 000 zgonów rocznie3 |
| Europa | 0,5-1,0 na 1000 mieszkańców1 | Wzrost w ostatnich latach18 | 544 000 zgonów rocznie związanych z VTE15 |
| Wielka Brytania | 7-8 na 10 000 rocznie28 | 35 845 hospitalizacji z powodu PE w okresie 2022-202328 | 7388 zgonów z powodu PE w latach 2019-202128 |
| Japonia | 2,91 na 100 00029 | Wzrost 2,3 razy od 1958 do 1978 i 3,0 razy od 1965 do 198529 | 14% śmiertelność szpitalna w ostrej PE30 |
| Chiny | Wzrost z 3,9 na 100 000 (2000-2001) do 11,7 na 100 000 (2010-2011)15 | Potrojenie częstości w ciągu dekady15 | Brak szczegółowych danych |
| Korea | Wzrost z 23,9 na 100 000 w 2009 do 42,2 w 201625 | Prawie dwukrotny wzrost od 2009 do 201625 | Brak szczegółowych danych |
| Australia | Wzrost w ostatnich dwóch dekadach18 | Wzrost rozpoznań18 | 340 zgonów (0,2% wszystkich zgonów) w 2015 roku31 |
Wyzwania w nadzorze i diagnostyce
Diagnostyka zatorowości płucnej jest poważnym wyzwaniem klinicznym, a na podstawie danych z autopsji, pacjenci, którzy umierają z powodu ostrej PE, najczęściej nie są diagnozowani ani nawet podejrzewani o to schorzenie przed śmiercią.24 Część trudności w diagnozie wynika z niespecyficznych oznak i objawów choroby, z których najczęstsze to duszność (73%), ból w klatce piersiowej (44%), tachypnoe (54%) i tachykardia (24%).24
Badania autopsyjne wykazały, że około 60% pacjentów, którzy zmarli w szpitalu, miało zatorowość płucną, przy czym diagnoza została przeoczona w nawet 70% przypadków.6 Szacuje się, że 12-36% pacjentów z PE jest błędnie diagnozowanych podczas początkowej oceny w oddziałach ratunkowych lub przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej.32
Opóźnione i przeoczone diagnozy są częstsze u osób starszych, u pacjentów z przewlekłą chorobą sercowo-płucną, u osób z niskim przedtestowym ryzykiem PE oraz u pacjentów zgłaszających się z kaszlem lub dusznością o stopniowym nasileniu. Większość pacjentów z PE nie ma objawów zakrzepicy żył głębokich, a wielu nie ma bólu w klatce piersiowej.32
Strategie poprawy nadzoru
W celu poprawy diagnostyki i nadzoru nad zatorowością płucną, zaleca się kilka strategii. Pierwszym krokiem diagnostycznym jest ocena klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej przy użyciu znormalizowanego wyniku, a następnie badanie D-dimeru i, w razie potrzeby, angiografia tomografii komputerowej wielorzędowej płuc lub skanowanie wentylacyjno-perfuzyjne.33
Strategia diagnostyczna i wybór badania obrazowego zależą od stanu klinicznego pacjenta i dostępności narzędzi diagnostycznych.33 Wykorzystanie progów D-dimeru dostosowanych do wieku lub prawdopodobieństwa może zmniejszyć liczbę wyników fałszywie dodatnich i częstość wykonywania angiografii płucnej tomografii komputerowej.32
Zespoły reagowania na zatorowość płucną (PERT) zostały utworzone w szpitalach na całym świecie, aby pomóc w nawigacji po tym trudnym międzynarodowym kryzysie. PERT Consortium rozwinęło się w międzynarodowego lidera opinii w zakresie wytycznych i wpływu na opiekę, edukację i badania nad PE.15
W Stanach Zjednoczonych, Blood Clot and Pulmonary Embolism Policy (BCPEP) workgroup, powołana na mocy ustawy „Emily Adkins Prevention Act”, ma za zadanie opracowanie systemu nadzoru ryzyka i zaleceń politycznych w celu poprawy standardów opieki, nadzoru, wykrywania, leczenia oraz edukacji pacjentów i rodzin w zakresie zakrzepów krwi i zatorowości płucnej.34
Kompleksowe podejście do nadzoru nad zatorowością płucną powinno obejmować poprawę wykorzystania w praktyce klinicznej istniejących, skutecznych środków zapobiegawczych; systematyczny nadzór nad DVT i PE w celu dostarczenia reprezentatywnych danych krajowych; śledzenie i dokumentowanie zmian w częstości występowania DVT i PE; oraz rozwój nowych strategii prewencyjnych i terapeutycznych.14
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.