Zapalenie wyrostka robaczkowego
Etiologia i przyczyny
Zapalenie wyrostka robaczkowego jest stanem zapalnym wyrostka, najczęściej spowodowanym niedrożnością jego światła, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz wyrostka, upośledzenia odpływu żylnego i limfatycznego, niedokrwienia, namnażania bakterii i rozwoju stanu zapalnego. Główne przyczyny niedrożności to kamienie kałowe (fekality), przerost tkanki limfatycznej (szczególnie u dzieci), infekcje bakteryjne (m.in. Escherichia coli, Bacteroides spp.), wirusowe, grzybicze i pasożytnicze, a także guzy nowotworowe i rzadziej ciała obce. Ryzyko zachorowania wynosi około 8,6% u mężczyzn i 6,7% u kobiet, z najwyższą częstością w wieku 10-30 lat. Czynniki ryzyka obejmują młody wiek, płeć męską, historię rodzinną, dietę ubogą w błonnik oraz choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
- Etiologia zapalenia wyrostka robaczkowego (Appendicitis)
- Mechanizm powstania zapalenia wyrostka robaczkowego
- Przyczyny niedrożności wyrostka robaczkowego
- Wtórne zapalenie wyrostka robaczkowego
- Choroby zapalne jelit a zapalenie wyrostka robaczkowego
- Czynniki ryzyka zapalenia wyrostka robaczkowego
- Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego
- Dieta i styl życia a zapalenie wyrostka
- Powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego
- Podsumowanie etiologii zapalenia wyrostka robaczkowego
Etiologia zapalenia wyrostka robaczkowego (Appendicitis)
Zapalenie wyrostka robaczkowego to stan zapalny wyrostka robaczkowego, małego, palcowatego organu przyczepionego do jelita grubego w jego dolnej prawej części. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ostrego bólu brzucha i jedna z najczęstszych przyczyn interwencji chirurgicznych w trybie pilnym, z ryzykiem zachorowania w ciągu życia wynoszącym 8,6% u mężczyzn i 6,7% u kobiet.12 Choroba może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej dotyka osoby między 10. a 30. rokiem życia.34
Mechanizm powstania zapalenia wyrostka robaczkowego
Główną przyczyną zapalenia wyrostka robaczkowego jest niedrożność światła wyrostka (lumen appendicis).56 Ten podstawowy mechanizm patologiczny zapoczątkowuje sekwencję zdarzeń, które ostatecznie prowadzą do stanu zapalnego:7
- Niedrożność światła wyrostka
- Gromadzenie się śluzu i zwiększenie ciśnienia wewnątrz wyrostka
- Upośledzenie odpływu żylnego i przepływu limfy
- Niedokrwienie ściany wyrostka
- Namnażanie bakterii
- Rozwój stanu zapalnego i martwicy
- Perforacja wyrostka (jeśli nie zostanie wdrożone leczenie)
Niedrożność powoduje gromadzenie się wydzieliny śluzowej w zamkniętej przestrzeni wyrostka. Ciągłe wytwarzanie śluzu prowadzi do zwiększenia ciśnienia wewnątrzświatłowego i w ścianach wyrostka. Zwiększone ciśnienie skutkuje zakrzepicą i okluzją drobnych naczyń krwionośnych oraz zastojem przepływu limfatycznego.8 W tym momencie spontaniczne wyleczenie jest rzadkie. Gdy postępuje okluzja naczyń krwionośnych, wyrostek staje się niedokrwiony, a następnie ulega martwicy. Bakterie zaczynają przenikać przez obumierające ściany, w wyrostku i wokół niego formuje się ropa (ropień).9 Rezultatem jest pęknięcie wyrostka (tzw. „perforacja wyrostka”) powodujące zapalenie otrzewnej, które może prowadzić do sepsy, a w rzadkich przypadkach do śmierci.1011
Przyczyny niedrożności wyrostka robaczkowego
Istnieje kilka głównych czynników, które mogą powodować niedrożność światła wyrostka robaczkowego:1213
Kamienie kałowe (fekality)
Najczęstszą przyczyną niedrożności wyrostka są kamienie kałowe (fekality, łac. fecalith), czyli stwardniałe masy kału, które mogą utknąć w ujściu wyrostka.1415 Kamienie kałowe są twardymi, zwapniałymi złogami kałowymi, które mogą blokować światło wyrostka robaczkowego. Przenoszą one bakterie i mogą również uwięzić bakterie, które już wcześniej znajdowały się wewnątrz wyrostka, prowadząc do rozwoju stanu zapalnego.16 Występowanie zatrzymanych fekalitów jest częstsze w krajach rozwiniętych niż rozwijających się, co może być związane z dietą ubogą w błonnik i dłuższym czasem pasażu jelitowego.17
Przerost tkanki limfatycznej (hiperplazja limfoidalna)
W populacji pediatrycznej zapalenie wyrostka robaczkowego najczęściej jest spowodowane przerostem tkanki limfatycznej (hiperplazją limfoidalną).18 Układ limfatyczny, będący częścią układu odpornościowego, pomaga zwalczać infekcje, produkując i uwalniając białe krwinki do tkanek. W przypadku hiperplazji limfoidalnej, węzły chłonne w wyrostku zaczynają produkować dodatkowe komórki w odpowiedzi na infekcję lub zakażenie wirusowe. Wyrostek może reagować obrzękiem nawet wtedy, gdy nie jest źródłem zakażenia. Taki obrzęk może spowodować niedrożność, która prowadzi do infekcji.19 Jest to szczególnie częste u dzieci starszych i młodych dorosłych.20
Infekcje
Wyrostek robaczkowy naturalnie zawiera bakterie tlenowe i beztlenowe, w tym Escherichia coli i Bacteroides spp. Niedrożność światła wyrostka może spowodować namnażanie się tych bakterii, prowadząc do ostrego stanu zapalnego i tworzenia się ropnia.21 Badania wykorzystujące techniki sekwencjonowania nowej generacji wykazały, że pacjenci z powikłanym, perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego wykazują znacznie wyższą zawartość bakteryjnych typów niż osoby z niepowikłanym zapaleniem.22
Infekcje bakteryjne, wirusowe, grzybicze i pasożytnicze również mogą przyczyniać się do zapalenia wyrostka robaczkowego, w tym:23
- Bakterie: Yersinia species, Salmonella, Shigella, E. coli, Campylobacter, C. perfringens, Actinomycosis, Mycobacteria species
- Wirusy: adenowirusy, cytomegalowirus
- Grzyby: Histoplasma species
- Pasożyty: Schistosoma species, owsiki (Enterobius vermicularis), Strongyloides stercoralis
Guzy i nowotwory
U dorosłych, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest często przypisywane różnym przyczynom, w tym infekcjom, fekalitom lub nowotworom.26 Nowotwory związane z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego u dorosłych obejmują gruczolakoraka wyrostka robaczkowego, śluzowiaka i guza rakowiaka.27 Rzadko, nowotwory mogą rozwijać się wewnątrz wyrostka, prowadząc do zapalenia.28 Guzy te są zwykle odkrywane podczas usuwania wyrostka z powodu zapalenia lub podczas badań diagnostycznych wykonywanych z innych powodów.29
Inne przyczyny niedrożności wyrostka
Do innych przyczyn niedrożności wyrostka można zaliczyć:3031
- Ciała obce – rzadko, mogą to być przypadkowo połknięte przedmioty, które utknęły w wyrostku
- Urazy jamy brzusznej – mogą powodować mechaniczne uszkodzenia wyrostka
- Zatrzymanie kału i zaparcia – mogą zwiększać ryzyko tworzenia się kamieni kałowych
Wtórne zapalenie wyrostka robaczkowego
Wtórne zapalenie wyrostka robaczkowego odnosi się do stanu zapalnego wyrostka spowodowanego przez zmiany w okolicy wyrostka lub w jelicie grubym. Można je podzielić na:34
- Wewnętrzne zapalenie wyrostka – spowodowane zapaleniem kątnicy lub jelita grubego połączonego z wyrostkiem (np. niedokrwienne zapalenie jelita grubego, zapalenie jelita grubego na tle infekcyjnym, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego)
- Zewnętrzne zapalenie wyrostka – spowodowane zapaleniem rozprzestrzeniającym się z okolicznych narządów, takich jak pęcherzyk żółciowy, wątroba, pęcherz moczowy, jajniki, nerki lub jelito kręte końcowe (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie uchyłków esicy)
W przeciwieństwie do pierwotnego zapalenia wyrostka robaczkowego, które powstaje w wyniku niedrożności światła wyrostka, wtórne zapalenie odnosi się do zapalenia otrzewnej lub surowicówki spowodowanego przez zmiany w jelicie grubym lub okolicy wyrostka, które rozprzestrzeniają zapalenie na obszary okołowyrostkowe, powodując objawowy obrzęk ściany.36
Choroby zapalne jelit a zapalenie wyrostka robaczkowego
Zapalenie okrężnicy lub inne choroby zapalne jelit mogą wpływać na wyrostek robaczkowy.37 Zapalenie w jelicie grubym spowodowane przez infekcję lub chorobę zapalną jelit może oddziaływać na wyrostek. Infekcja może się rozprzestrzeniać, a sam stan zapalny może podrażniać wyrostek.38
Przewlekłe choroby zapalne, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego, stanowią czynnik ryzyka rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego.39 To przewlekłe zapalenie może prowadzić również do zapalenia wyrostka.40 Osoby z diagnozą zapalnej choroby jelit (IBD) mają zwiększone ryzyko zapalenia wyrostka ze względu na stan zapalny w jamie brzusznej, który może osłabiać ściany wyrostka i potencjalnie prowadzić do infekcji i zapalenia.41
Czynniki ryzyka zapalenia wyrostka robaczkowego
Istnieje kilka czynników ryzyka, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego:4243
- Wiek – Zapalenie wyrostka najczęściej występuje u osób między 10. a 30. rokiem życia, choć może wystąpić w każdym wieku
- Płeć – Mężczyźni mają nieco wyższe ryzyko rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego niż kobiety
- Historia rodzinna – Ryzyko rozwoju zapalenia wyrostka jest około trzy razy wyższe, jeśli krewny pierwszego stopnia (rodzic, rodzeństwo lub dziecko) miał tę chorobę
- Dieta – Dieta uboga w błonnik i bogata w przetworzoną żywność jest związana ze zwiększonym ryzykiem zaparć i twardych stolców, co może prowadzić do niedrożności wyrostka
- Choroby zapalne jelit – Osoby z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna są bardziej narażone na rozwój zapalenia wyrostka
- Mukowiscydoza – Niektóre osoby z mukowiscydozą mają większy wyrostek, co może zwiększać ryzyko zapalenia
Badania genetyczne sugerują, że podatność na zapalenie wyrostka robaczkowego może mieć komponent genetyczny. Naukowcy odkryli warianty w niektórych genach, które są związane ze zwiększonym ryzykiem zapalenia wyrostka.47 Badania bliźniąt sugerują, że czynniki genetyczne odpowiadają za około 30% ryzyka.48
Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego
Teoria przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego zakłada, że coś powoduje łagodne zapalenie, które pojawia się i znika przez długi czas.49 Może to być przewlekły stan, taki jak choroba zapalna jelit lub łagodny przerost bakteryjny. Alternatywnie, może to być niedrożność, która przemieszcza się do i z ujścia wyrostka. Przewlekłe zapalenie może prowadzić do hiperplazji limfoidalnej, a nawet do tworzenia się tkanki bliznowatej w wyrostku, jeśli utrzymuje się przez bardzo długi czas.50
Przyczyny przewlekłego zapalenia wyrostka nie są dobrze poznane. Główna teoria sugeruje, że rozwija się ono z powodu częściowej niedrożności wyrostka.51 Możliwe przyczyny obejmują nagromadzenie mas kałowych, zwapniałe złogi kałowe, guzy, powiększone grudki limfatyczne, pasożyty, urazy oraz nagromadzenie ciał obcych.52
W przewlekłym zapaleniu wyrostka robaczkowego niedrożność może być częściowa. Bakterie mogą namnażać się i powodować stany zapalne, które wracają i ustępują.53 Problem polega na tym, że około 20% tych pacjentów będzie miało nawrót zapalenia wyrostka w pewnym momencie, ponieważ cokolwiek początkowo doprowadziło do zapalenia wyrostka, może zdarzyć się ponownie.54
Dieta i styl życia a zapalenie wyrostka
Badania wskazują, że dieta może odgrywać rolę w rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego. Osoby spożywające dietę ubogą w błonnik są bardziej narażone na rozwój tej choroby.55 Podczas gdy dieta bogata w błonnik może zmniejszyć ryzyko, nie eliminuje ona całkowicie ryzyka zapalenia wyrostka.56
Istnieją dowody sugerujące, że niskie spożycie błonnika jest związane z patogenezą zapalenia wyrostka. Ta niska podaż błonnika w diecie jest zgodna z występowaniem zbiornika kałowego po prawej stronie oraz faktem, że błonnik w diecie skraca czas tranzytu jelitowego.57 Zaparcia i zatrzymanie kału mogą zwiększać ryzyko zapalenia wyrostka, dlatego ważne jest, aby nie opóźniać profilaktyki zaparć zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.58
Niektóre badania sugerują również związek między zanieczyszczeniem powietrza, zwłaszcza wysokimi poziomami ozonu, a zapaleniem wyrostka. Naukowcy nie są pewni, dlaczego zanieczyszczenie powietrza jest związane ze zwiększonym ryzykiem zapalenia wyrostka, ale może to być spowodowane tym, że wysokie poziomy ozonu zwiększają stan zapalny jelit lub zwiększają podatność na infekcje bakteryjne i wirusowe.59
Powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego
Nieleczone zapalenie wyrostka robaczkowego może prowadzić do poważnych powikłań, w tym:6061
- Perforacja wyrostka – jeśli wyrostek pęknie, bakterie mogą przedostać się do jamy brzusznej, prowadząc do rozlanego zapalenia otrzewnej
- Ropień okołowyrostkowy – wypełniona ropą kieszeń infekcji może utworzyć się wokół zainfekowanego wyrostka
- Zapalenie otrzewnej – zapalenie błony wyściełającej jamę brzuszną, które może prowadzić do sepsy
- Sepsa – zagrażająca życiu reakcja organizmu na infekcję
- Niedrożność jelit – rozlane zapalenie może prowadzić do zrostów, które z kolei mogą powodować niedrożność jelit
Perforacja jest najbardziej niepokojącym powikłaniem ostrego zapalenia wyrostka i może prowadzić do ropni, zapalenia otrzewnej, niedrożności jelit, problemów z płodnością i sepsy.63 Czynniki ryzyka perforacji związane z pacjentem obejmują podeszły wiek, trzy lub więcej chorób współistniejących oraz płeć męską.64 Czas od wystąpienia objawów do diagnozy i operacji jest bezpośrednio związany z ryzykiem perforacji.65
Bez leczenia lub antybiotyków (jak może się zdarzyć u osoby w odległym miejscu bez dostępu do nowoczesnej opieki medycznej), zapalenie wyrostka robaczkowego jest śmiertelne u wielu osób.66 Dlatego też zapalenie wyrostka robaczkowego zawsze powinno być traktowane jako stan nagły, wymagający natychmiastowej interwencji medycznej.
Podsumowanie etiologii zapalenia wyrostka robaczkowego
Zapalenie wyrostka robaczkowego jest spowodowane przede wszystkim przez niedrożność światła wyrostka, która prowadzi do zwiększonego ciśnienia, zmniejszonego przepływu krwi i namnażania bakterii w wyrostku.67 Główne przyczyny niedrożności to kamienie kałowe, przerost tkanki limfatycznej związany z infekcjami, infekcje bezpośrednio w wyrostku, guzy oraz rzadziej ciała obce.6869
Czynniki ryzyka obejmują młody wiek (10-30 lat), płeć męską, historię rodzinną, dietę ubogą w błonnik oraz choroby zapalne jelit.70 Przewlekłe zapalenie wyrostka może być spowodowane częściową niedrożnością i charakteryzuje się nawracającymi epizodami zapalenia.71
Ze względu na ryzyko perforacji i poważnych powikłań, w tym zapalenia otrzewnej i sepsy, zapalenie wyrostka robaczkowego wymaga szybkiej diagnozy i leczenia.72 Standardowym leczeniem jest usunięcie wyrostka (appendektomia), które powinno być wykonane jak najszybciej, aby zmniejszyć ryzyko pęknięcia wyrostka.73
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.