Zakażenie clostridioides difficile (c. diff)
Objawy
Zakażenie Clostridioides difficile (C. diff) jest istotnym problemem klinicznym, szczególnie u pacjentów po antybiotykoterapii, z częstością występowania 147,2/100 000 osób i około 453 000 nowych przypadków rocznie w USA. Patogen ten, Gram-dodatnia, beztlenowa bakteria wytwarzająca przetrwalniki, powoduje spektrum objawów od łagodnej biegunki (≥3 wodnistych stolców/dobę) do ciężkiego zapalenia okrężnicy, z charakterystycznym nieprzyjemnym zapachem stolca. Okres inkubacji wynosi średnio 2-3 dni, ale objawy mogą pojawić się od pierwszego dnia do nawet 3 miesięcy po antybiotykoterapii. Ciężkie postaci manifestują się biegunką do 10-15 razy na dobę, gorączką, leukocytozą, odwodnieniem, krwią lub ropą w stolcu oraz powikłaniami takimi jak toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforacja jelita, sepsa i niewydolność nerek. Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy i pełnoobjawowe zapalenie okrężnicy (fulminant colitis) charakteryzują się wysoką śmiertelnością i wymagają pilnej interwencji.
- Wprowadzenie do zakażenia Clostridioides difficile
- Patofizjologia zakażenia
- Objawy zakażenia C. diff
- Czas wystąpienia objawów
- Objawy łagodnego i umiarkowanego zakażenia
- Objawy ciężkiego zakażenia
- Objawy zagrażające życiu
- Szczególne cechy kliniczne zakażenia C. diff
- Przebieg naturalny i rokowanie
- Kiedy szukać pomocy medycznej
- Diagnostyka i leczenie
- Podsumowanie
Wprowadzenie do zakażenia Clostridioides difficile
Zakażenie Clostridioides difficile (C. diff) to bakteryjne zakażenie jelita grubego, które może prowadzić do szerokiego spektrum objawów – od łagodnej biegunki do zagrażającego życiu zapalenia okrężnicy. Choroba jest najczęstszą przyczyną biegunki związanej z antybiotykoterapią i jedną z najczęściej zgłaszanych infekcji szpitalnych. W Stanach Zjednoczonych corocznie diagnozuje się około 453 000 nowych przypadków, co przekłada się na wskaźnik 147,2 przypadków na 100 000 osób. Szacuje się, że infekcja ta powoduje około 29 300 zgonów rocznie.123
Zakażenie C. diff jest szczególnie niebezpieczne dla osób starszych, hospitalizowanych lub przebywających w placówkach opieki długoterminowej. W ostatnich latach zaobserwowano wzrost liczby przypadków również wśród młodszych, zdrowych osób, które nie przyjmowały antybiotyków ani nie były hospitalizowane.4
Patofizjologia zakażenia
C. difficile to Gram-dodatnia, beztlenowa, wytwarzająca przetrwalniki bakteria. Zakażenie C. diff powstaje w wyniku zaburzenia normalnej flory bakteryjnej okrężnicy, kolonizacji przez C. difficile i uwolnienia toksyn, które powodują stan zapalny i uszkodzenie błony śluzowej jelita. Bakterie C. difficile produkują dwie główne toksyny: toksynę A (TcdA), która jest enterotoksyną, oraz toksynę B (TcdB), która ma działanie cytotoksyczne.56
W 2002 roku pojawił się szczep epidemiczny C. diff, który powoduje cięższe choroby z zapaleniem okrężnicy i wzrostem liczby zgonów. Ten szczep lepiej przylega do jelit i wytwarza więcej toksyn, co odpowiada za powodowanie cięższej choroby.7
Objawy zakażenia C. diff
Czas wystąpienia objawów
Objawy zakażenia C. diff zwykle pojawiają się w ciągu 5-10 dni po rozpoczęciu antybiotykoterapii, ale mogą wystąpić już pierwszego dnia lub nawet do trzech miesięcy po zakończeniu leczenia antybiotykami. U niektórych pacjentów objawy mogą rozwinąć się nawet do 10 tygodni po zakończeniu kuracji antybiotykami.8910
Dokładny okres inkubacji C. difficile może się różnić, ale średnio wynosi 2-3 dni od ekspozycji. Zakres czasowy może być jednak szerszy – od kilku dni do nawet 28 dni.111213
Objawy łagodnego i umiarkowanego zakażenia
Najczęstszym objawem zakażenia C. diff, a zazwyczaj pierwszym, który się pojawia, jest wodnista biegunka. W przypadku łagodnego zakażenia biegunka występuje co najmniej trzy razy na dobę, często z towarzyszącymi skurczami brzucha.1415
Typowe objawy łagodnego do umiarkowanego zakażenia C. diff obejmują:
- Wodnistą biegunkę, występującą co najmniej trzy razy dziennie przez więcej niż jeden dzień1617
- Łagodne do umiarkowanych skurcze i bolesność brzucha1819
- Utratę apetytu1″>2021
- Nudności2223
- Gorączkę (zwykle niewysoka)2425
- Ogólne złe samopoczucie26
Charakterystyczną cechą biegunki w przebiegu zakażenia C. diff jest nieprzyjemny, bardzo intensywny zapach, przypominający zapach obornika lub końskiego łajna, co może być pomocne w rozpoznaniu klinicznym.272829
Warto zaznaczyć, że niektóre osoby mogą być bezobjawowymi nosicielami C. diff, co oznacza, że mają bakterie w jelitach, ale nie powodują one objawów choroby. Tacy nosiciele mogą jednak zarażać innych.3031
Objawy ciężkiego zakażenia
W miarę nasilania się zakażenia C. diff, biegunka staje się częstsza i bardziej intensywna. Może występować nawet 10-15 razy dziennie, a w skrajnych przypadkach nawet 20-30 razy na dobę.3233
Objawy ciężkiego zakażenia C. diff obejmują:
- Obfitą wodnistą biegunkę, występującą do 10-15 razy dziennie3435
- Silny ból i skurcze brzucha3637
- Przyspieszoną akcję serca3839
- Wysoką gorączkę4041
- Nudności i/lub wymioty4243
- Zwiększoną liczbę białych krwinek4445
- Odwodnienie4647
- Krew lub ropę w stolcu4849
- Wzdęty brzuch5051
- Utratę wagi5253
W przypadku ciężkiego zakażenia, C. diff może powodować rozległe zapalenie w obrębie okrężnicy, które może prowadzić do krwawień i uszkodzeń wyściółki jelitowej. W niektórych przypadkach stolce mogą zawierać widoczną krew lub ropę, lub mogą mieć zielonkawy odcień.5455
Objawy zagrażające życiu
W najcięższych przypadkach, zakażenie C. diff może prowadzić do stanów zagrażających życiu, takich jak:
- Toksyczne rozdęcie okrężnicy (toxic megacolon) – rzadkie, ale poważne powikłanie, w którym obrzęk wynikający z zapalenia jest tak silny, że unieruchamia okrężnicę. Może ostatecznie prowadzić do sepsy.565758
- Perforacja (przedziurawienie) okrężnicy – w rzadkich przypadkach uszkodzone jelita mogą pęknąć, potencjalnie prowadząc do ogólnoustrojowej infekcji (sepsy), niewydolności narządów, a nawet śmierci.5960
- Sepsa – ogólnoustrojowa reakcja na zakażenie, która prowadzi do uszkodzenia własnych tkanek organizmu.6162
- Niewydolność nerek – może wystąpić w wyniku ciężkiego odwodnienia i sepsy.6364
Objawy tych ciężkich powikłań mogą obejmować wodobrzusze (wyciek płynu do jamy brzusznej powodujący jej powiększenie), znaczne wzdęcie brzucha, niskie ciśnienie krwi, wstrząs, niedrożność jelit, senność, dezorientację, przyspieszone tętno i omdlenia.656667
Szczególne cechy kliniczne zakażenia C. diff
Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy
Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy to poważna postać zakażenia C. diff, charakteryzująca się tworzeniem się pseudobłon (przylegających, żółtawobiałych płytek na błonie śluzowej jelita). Objawia się ono:
Ta forma choroby ma wysoki wskaźnik śmiertelności, jeśli nie zostanie wcześnie rozpoznana i odpowiednio leczona.73
Pełnoobjawowe zapalenie okrężnicy
Pełnoobjawowe zapalenie okrężnicy (fulminant colitis) to najcięższa postać zakażenia C. diff, charakteryzująca się ostrym zapaleniem okrężnicy i toksycznością ogólnoustrojową. Pacjenci z tą formą choroby odczuwają silny ból w dolnej części brzucha, biegunkę, wysoką gorączkę z dreszczami i przyspieszony rytm serca.7475
W przypadku perforacji okrężnicy, występują objawy otrzewnowe, a obraz kliniczny może przypominać ostry brzuch.76
Zakażenie bez biegunki
Warto zwrócić uwagę, że u niektórych pacjentów z ciężkim zakażeniem C. diff może występować niewielka biegunka lub może jej w ogóle nie być. Dlatego też należy brać pod uwagę zakażenie C. diff u pacjentów, którzy niedawno przyjmowali antybiotyki i mają inne objawy, takie jak gorączka, ból brzucha, leukocytoza, bez oczywistej alternatywnej diagnozy.777879
Przebieg naturalny i rokowanie
Lekkie i umiarkowane zakażenia C. diff zazwyczaj dobrze reagują na leczenie, a większość pacjentów całkowicie wraca do zdrowia w ciągu 1-2 tygodni. Jednak objawy mogą powrócić u około 1 na 5 pacjentów, co może wymagać powtórzenia leczenia.8081
W przypadku łagodnego zakażenia, gorączka, która często towarzyszy infekcji, zwykle ustępuje w ciągu dwóch dni, a biegunka kończy się w ciągu 2-4 dni od rozpoczęcia leczenia.82
Nawroty zakażenia
Największą przeszkodą w leczeniu zakażeń C. diff są nawroty. U około 20-40% pacjentów leczonych metronidazolem i wankomycyną jako terapii pierwszego rzutu dochodzi do nawrotu choroby.8384
Nawroty najczęściej występują w ciągu 1-3 tygodni po pomyślnym leczeniu, ale pacjenci mogą doświadczyć nawrotu nawet dwa miesiące lub więcej po zakończeniu leczenia.8586
U pacjentów, którzy doświadczyli już dwukrotnie zakażenia C. diff, wskaźnik ponownego zakażenia wynosi około 45-65%.87
Objawy nawrotu są zwykle podobne do objawów pierwotnego zakażenia i mogą obejmować:
- Wodnistą biegunkę (co najmniej 3 luźne stolce w ciągu 24 godzin)88
- Gorączkę89
- Ból brzucha9091
- Utratę apetytu9293
- Nudności9495
Długoterminowe problemy po zakażeniu
Nawet po wyzdrowieniu z zakażenia C. diff, niektórzy pacjenci nadal doświadczają problemów fizycznych. Długoterminowe problemy po zakażeniu mogą obejmować utrzymujące się objawy, takie jak zespół jelita drażliwego (IBS) i zaburzenia snu.96
Badania wykazały wyższy wskaźnik problemów trawiennych u osób, które wcześniej miały zakażenie C. diff. Problemy te mogą utrzymywać się do 12 miesięcy po pierwotnym zakażeniu, a ogólne problemy trawienne, takie jak objawy IBS, mogą utrzymywać się nawet przez 24 miesiące lub dłużej.97
To właśnie przetrwanie bakterii i ogólne długoterminowe uszkodzenia spowodowane przez bakterie tworzą to zwiększone ryzyko występowania ciągłych problemów.98
Kiedy szukać pomocy medycznej
Zaleca się kontakt z lekarzem w następujących sytuacjach:
- Trzy lub więcej wodnistych stolców dziennie99100
- Objawy utrzymujące się dłużej niż dwa dni101102
- Nowa gorączka103104
- Silny ból brzucha lub skurcze105106
- Krew w stolcu107108
Należy szukać natychmiastowej pomocy medycznej w przypadku:
- Krwawej biegunki109
- Dezorientacji lub drażliwości110
- Zawrotów głowy lub omdleń111
- Skrajnego pragnienia112
- Przyspieszonego rytmu serca113
- Ciężkiej biegunki, która nie poprawia się po 24 godzinach114
- Silnego bólu głowy115
- Oddawania moczu w znacznie mniejszej ilości niż zwykle116
Ciężkie zakażenie C. diff może być niebezpieczne, ponieważ może powodować szybkie odwodnienie. Jeśli dojdzie do bardzo szybkiego odwodnienia, może to wpłynąć na narządy i spowodować niebezpiecznie niskie ciśnienie krwi, uszkodzenie nerek i prowadzić do niewydolności nerek.117118
Diagnostyka i leczenie
Diagnoza zakażenia C. diff powinna być podejrzewana u każdego pacjenta z biegunką, który przyjmował antybiotyki w ciągu ostatnich 3 miesięcy, był ostatnio hospitalizowany i/lub u którego biegunka wystąpiła 48 godzin lub więcej po hospitalizacji.119
C. diff nie może być zdiagnozowany wyłącznie na podstawie objawów. Konieczne są badania laboratoryjne, najczęściej badanie kału na obecność toksyn C. diff.120121
Leczenie zakażenia C. diff obejmuje zazwyczaj przyjmowanie specyficznych antybiotyków, takich jak wankomycyna lub fidaksomycyna, przez co najmniej 10 dni. Paradoksalnie, choć przyczyną zakażenia C. diff są często antybiotyki, to również antybiotyki są stosowane w leczeniu.122123
W przypadku nawracających zakażeń, które nie reagują na standardowe leczenie, może być rozważany przeszczep mikrobioty kałowej (FMT).124125
Podsumowanie
Zakażenie Clostridioides difficile (C. diff) to poważna infekcja bakteryjna, która może powodować objawy od łagodnej biegunki do zagrażającego życiu zapalenia okrężnicy. Objawy zwykle pojawiają się w ciągu 5-10 dni po rozpoczęciu antybiotykoterapii, ale mogą wystąpić już pierwszego dnia lub nawet do trzech miesięcy później.126
Kluczowym objawem jest wodnista biegunka, występująca co najmniej trzy razy dziennie przez więcej niż jeden dzień, często z charakterystycznym nieprzyjemnym zapachem. W ciężkich przypadkach biegunka może występować do 15 razy dziennie, towarzyszyć jej mogą gorączka, ból brzucha, odwodnienie, krew lub ropa w stolcu.127128
Powikłania ciężkiego zakażenia mogą obejmować toksyczne rozdęcie okrężnicy, perforację jelita, sepsę i niewydolność nerek. Nawroty zakażenia są częste, dotyczą około 20-40% pacjentów, a ryzyko kolejnych nawrotów rośnie z każdym kolejnym epizodem.129130
Ze względu na potencjalnie poważne konsekwencje, ważne jest szybkie rozpoznanie i odpowiednie leczenie zakażenia C. diff, szczególnie u osób z grupy wysokiego ryzyka, takich jak osoby starsze, pacjenci hospitalizowani lub osoby z osłabionym układem odpornościowym.131
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.