Uszkodzenie stożka rotatorów
Etiologia i przyczyny
Uszkodzenia stożka rotatorów stanowią istotny problem kliniczny, dotykający 20-40% populacji, z roczną liczbą około 2 milionów pacjentów w USA zgłaszających się z tym schorzeniem. Etiologia obejmuje urazy ostre, takie jak upadki na wyciągniętą rękę czy bezpośrednie urazy barku, oraz przewlekłe zmiany degeneracyjne, które dominują u osób powyżej 40. roku życia. Czynniki ryzyka to przede wszystkim wiek (częstość uszkodzeń wzrasta do 62% u osób >80 lat), powtarzalne ruchy nad głową, praca fizyczna oraz sporty wymagające intensywnych ruchów ramienia. Istotne są także predyspozycje genetyczne oraz współistniejące czynniki, takie jak palenie tytoniu, otyłość, choroby zapalne i niestabilność barku. Patofizjologia uszkodzeń ścięgien stożka rotatorów opiera się na dwóch głównych mechanizmach: zewnątrzpochodnym (ucisk ścięgien w zespole ciasnoty podbarkowej) oraz wewnątrzpochodnym (degeneracja śluzowa i osłabienie struktury ścięgna), które współistnieją i prowadzą do progresji zmian.
Etiologia uszkodzenia stożka rotatorów
Uszkodzenie stożka rotatorów, będące jedną z najczęstszych przyczyn bólu barku, może wynikać z różnych czynników etiologicznych. Patologia ta dotyka znaczącą część populacji – według badań, od 20% do 40% osób ogólnej populacji cierpi na to schorzenie, a prawie 2 miliony Amerykanów rocznie szuka pomocy medycznej z powodu uszkodzenia stożka rotatorów.12
Główne mechanizmy uszkodzenia
Wyróżnia się dwa główne mechanizmy powstawania uszkodzeń stożka rotatorów:345
- Urazy ostre (traumatyczne) – powstające w wyniku jednorazowego zdarzenia
- Zmiany degeneracyjne – rozwijające się powoli w czasie na skutek stopniowego zużycia tkanek
Wiele badań epidemiologicznych silnie potwierdza związek między wiekiem a częstością występowania uszkodzeń stożka rotatorów, przy czym najczęstszą przyczyną jest degeneracja związana z wiekiem, a rzadziej urazy sportowe lub inne zdarzenia traumatyczne.6
Urazy ostre
Ostre uszkodzenie stożka rotatorów może wystąpić w wyniku następujących sytuacji:78910
- Upadek na wyciągniętą rękę1112
- Podnoszenie zbyt ciężkich przedmiotów gwałtownym ruchem1314
- Bezpośredni uraz barku1516
- Wypadki komunikacyjne17
- Zwichnięcie barku1819
- Złamanie obojczyka2021
- Nagłe i silne ruchy rotacyjne ramienia22
Ostre urazy są częstsze u młodszych osób, szczególnie sportowców i osób uprawiających sporty kontaktowe.232425
Zmiany degeneracyjne
Większość uszkodzeń stożka rotatorów wynika z procesów degeneracyjnych, które postępują z wiekiem. Uszkodzenia te rozwijają się stopniowo i są częstsze u osób po 40. roku życia.262728
Czynniki przyczyniające się do degeneracyjnych uszkodzeń stożka rotatorów obejmują:2930
- Powtarzające się ruchy nad głową313233
- Zmniejszony przepływ krwi w ścięgnach stożka rotatorów związany z wiekiem343536
- Osteofity (narośla kostne) tworzące się na spodniej powierzchni wyrostka barkowego373839
- Zespół ciasnoty podbarkowej (impingement syndrome)4041
Czynniki ryzyka uszkodzenia stożka rotatorów
Istnieje szereg czynników zwiększających ryzyko wystąpienia uszkodzeń stożka rotatorów:424344
Wiek
Wiek jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia uszkodzeń stożka rotatorów:454647
- Częstość występowania wzrasta istotnie po 40. roku życia4849
- U osób do 20. roku życia uszkodzenia występują u 9,7% badanych50
- U osób powyżej 80. roku życia uszkodzenia występują u 62% badanych (niezależnie od obecności objawów)51
- Do 80. roku życia większość dorosłych ma uszkodzenia stożka rotatorów52
U osób starszych (po 60. roku życia) pełnościenne uszkodzenia stożka rotatorów mają większą tendencję do progresji niż u osób młodszych.5354
Aktywności zawodowe
Wykonywanie określonych zawodów znacząco zwiększa ryzyko uszkodzenia stożka rotatorów, szczególnie tych wymagających:555657
Do zawodów szczególnie narażonych na uszkodzenia stożka rotatorów należą:626364
- Malarze6566
- Cieśle i stolarze6768
- Pracownicy budowlani6970
- Fryzjerzy71
- Pracownicy służby zdrowia podnoszący pacjentów72
- Mechanicy73
Aktywność sportowa
Sportowcy, szczególnie ci uprawiający sporty wymagające powtarzalnych ruchów nad głową, są w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia uszkodzeń stożka rotatorów:747576
- Baseball, szczególnie rzucanie7778
- Tenis7980
- Pływanie8182
- Podnoszenie ciężarów8384
- Sporty rzutowe85
- Zapasy86
- Golf87
- Siatkówka88
- Gimnastyka89
W przypadku sportowców uszkodzenia są często związane z nagłymi urazami podczas kolizji, upadków lub przeciążeń, jak również z chronicznym przeciążeniem wynikającym z powtarzalnych ruchów.9091
Czynniki genetyczne i rodzinne
Badania wskazują na istnienie komponentu genetycznego w patologii stożka rotatorów:929394
- Wykazano istotną korelację między występowaniem schorzeń stożka rotatorów u osób spokrewnionych do trzeciego stopnia pokrewieństwa95
- Częstsze występowanie uszkodzeń w niektórych rodzinach96
Badania genetyczne wykazały związek między polimorfizmami pojedynczego nukleotydu (SNP) a chorobami stożka rotatorów dla genów: DEFB1, FGFR1, FGFR3, ESRRB, FGF10, MMP-1, TNC, FCRL3, SASH1, SAP30BP i rs71404070 położonego obok kadheryny 8.97
Inne czynniki ryzyka
Pozostałe istotne czynniki ryzyka uszkodzenia stożka rotatorów to:9899100
- Palenie tytoniu101102103
- Nieprawidłowa postawa ciała104105
- Hipercholesterolemia106
- Niestabilność barku107108
- Nadwaga i otyłość109
- Choroby zapalne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub toczeń110
- Powtarzalne przyjmowanie steroidów111
- Osłabienie mięśni barku112113
- Wrodzone anomalie anatomiczne barku114
Patomechanizmy uszkodzenia stożka rotatorów
Patofizjologia uszkodzeń stożka rotatorów jest złożona i nie została jeszcze w pełni poznana. Istnieją dwie główne teorie dotyczące mechanizmów leżących u podstaw tych uszkodzeń: zewnątrzpochodna i wewnątrzpochodna.115
Teoria zewnątrzpochodna
Według tej teorii uszkodzenie wynika głównie z powtarzającego się ucisku ścięgien stożka rotatorów o różne struktury stawu ramiennego.116117
- Zespół ciasnoty podbarkowej powoduje tarcie i powtarzające się mikrourazy118119
- Ucisk ścięgna pod wyrostkiem barkowym podczas ruchu ramienia120
- Osteofity podbarkowe zwiększające ucisk na ścięgna121
- Charakterystyka morfologiczna wyrostka barkowego (typy II i III według klasyfikacji)122123
Neer uważał, że 95% uszkodzeń stożka rotatorów było spowodowanych zużyciem wskutek ucisku, a nie upośledzeniem krążenia lub urazem.124
Teoria wewnątrzpochodna
Ta teoria zakłada, że uszkodzenia wynikają z postępującej, związanej z wiekiem degeneracji ścięgna.125126
- Badania histologiczne potwierdzają zmiany degeneracyjne w ścięgnach stożka rotatorów związane z wiekiem127
- Wewnętrzna degeneracja śluzowa jako główny proces patofizjologiczny128
- Badania Budoffa i wsp. sugerują, że głównym mechanizmem uszkodzenia jest osłabienie wewnętrzne ścięgna pod wpływem znacznych sił ekscentrycznych podczas aktywności fizycznej129
Najbardziej prawdopodobne jest, że obie teorie (zewnątrz- i wewnątrzpochodna) współistnieją i wyjaśniają patofizjologię uszkodzeń stożka rotatorów.130131
Typy i progresja uszkodzeń stożka rotatorów
Uszkodzenia stożka rotatorów mogą przybierać różne formy, od łagodnego zapalenia ścięgna do całkowitego przerwania ciągłości ścięgna.132133
Rodzaje uszkodzeń
Możemy wyróżnić następujące typy uszkodzeń stożka rotatorów:134135136
- Zapalenie ścięgna (tendinitis) – stan zapalny i podrażnienie ścięgien137138
- Tendinopatia (tendinoza) – przewlekła degeneracja ścięgna z mikroskopowymi zmianami w kolagenie bez wyraźnego stanu zapalnego139140
- Naderwanie częściowe – uszkodzenie nie przechodzi przez całą grubość ścięgna141142
- Całkowite przerwanie (pełnościenne) – przerwanie obejmujące całą grubość ścięgna143144
- Zespół ciasnoty podbarkowej (impingement) – ucisk i podrażnienie ścięgien stożka rotatorów między wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej145146
- Zapalenie kaletki podbarkowej (bursitis) – stan zapalny kaletki maziowej znajdującej się między ścięgnami stożka rotatorów a wyrostkiem barkowym147
Progresja uszkodzenia
Uszkodzenia stożka rotatorów często postępują w czasie, jeśli nie są odpowiednio leczone:148149150
- Naderwania częściowe mogą z czasem przerodzić się w pełnościenne uszkodzenia151152
- Większe naderwania mają większą tendencję do powiększania się153
- Uszkodzenia aktywnie powiększające się mają pięciokrotnie większe prawdopodobieństwo rozwoju objawów niż te, które pozostają stabilne154
- Naderwania w przedniej części stożka rotatorów mają większe prawdopodobieństwo progresji155
- Pacjenci po 60. roku życia są bardziej narażeni na powiększanie się uszkodzeń156
Bez odpowiedniego leczenia, uszkodzenia stożka rotatorów mogą prowadzić do chronicznego bólu, ograniczonej funkcjonalności ramienia, utraty zakresu ruchu i potencjalnego uszkodzenia stawu barkowego.157158159
W miarę postępu choroby może dochodzić do zmian tłuszczowych w mięśniach stożka rotatorów, co znacząco zmniejsza szanse na skuteczne leczenie, szczególnie chirurgiczne.160161
Anatomia i lokalizacja uszkodzeń
Stożek rotatorów składa się z czterech mięśni wraz z ich ścięgnami, które otaczają staw ramienny i zapewniają mu stabilizację oraz umożliwiają ruch.162163
W skład stożka rotatorów wchodzą:164
- Mięsień nadgrzebieniowy (supraspinatus)
- Mięsień podgrzebieniowy (infraspinatus)
- Mięsień podłopatkowy (subscapularis)
- Mięsień obły mniejszy (teres minor)
Najczęściej uszkodzeniu ulega ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, które jest szczególnie narażone na zespół ciasnoty podbarkowej.165
Uszkodzenia mogą dotyczyć jednego lub więcej ścięgien stożka rotatorów, z różną lokalizacją i wielkością:166167
- Wielkość uszkodzeń może wahać się od punktowego przerwania do rozległego uszkodzenia obejmującego całe ścięgno168
- Najczęstsze są małe i średnie uszkodzenia, o szerokości 1-3 cm169
- Uszkodzenia często występują w miejscu przyczepu ścięgna do kości170
W przypadku całkowitego przerwania ścięgna może dojść do retrakcji (cofnięcia się) oderwanego ścięgna od miejsca przyczepu do kości, co znacząco komplikuje leczenie.171
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.