Uszkodzenie stożka rotatorów
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Prognoza uszkodzeń stożka rotatorów jest uzależniona od typu uszkodzenia, wieku pacjenta, czasu od urazu, obecności zmian zwyrodnieniowych oraz metody leczenia. Leczenie zachowawcze jest skuteczne w tendinopatiach bez przerwania ciągłości ścięgna, uszkodzeniach częściowych <50% grubości ścięgna, przewlekłych pełnej grubości uszkodzeniach u osób starszych oraz u pacjentów powyżej 70. roku życia z niskimi wymaganiami funkcjonalnymi. W przypadku ostrych, pełnej grubości uszkodzeń u młodych i aktywnych pacjentów, leczenie operacyjne daje lepsze wyniki, choć ryzyko ponownego przerwania ścięgna wynosi 25-60%, szczególnie w pierwszych 3-6 miesiącach po artroskopowej naprawie (ARCR). Uszkodzenia >2,5 cm wiążą się z wyższym ryzykiem re-ruptury, co może wymagać reoperacji.
Prognoza uszkodzenia stożka rotatorów (Rotator cuff injury Prognosis)
Prognoza w przypadku uszkodzenia stożka rotatorów zależy od wielu czynników, w tym typu uszkodzenia, wieku pacjenta, czasu od wystąpienia urazu, obecności zmian zwyrodnieniowych oraz wybranej metody leczenia. Właściwe określenie czynników prognostycznych ma kluczowe znaczenie dla oczekiwań pacjenta odnośnie wyniku pooperacyjnego i wyboru optymalnej ścieżki leczenia.1
Wyniki leczenia zachowawczego
Leczenie zachowawcze w przypadku patologii stożka rotatorów stanowi podstawową opcję terapeutyczną w wielu przypadkach. Badania wykazały, że w przypadku tendinopatii bez przerwania ciągłości ścięgna wyniki leczenia zachowawczego są porównywalne z wynikami leczenia operacyjnego.12 Pacjenci z umiarkowanie objawowym, masywnym uszkodzeniem stożka rotatorów, leczeni zachowawczo, mogą utrzymać zadowalającą funkcję barku przez co najmniej cztery lata.2
Leczenie zachowawcze jest zalecane szczególnie w następujących przypadkach:
- Tendinopatie bez przerwania ciągłości ścięgna1
- Uszkodzenia częściowe, obejmujące mniej niż 50% grubości ścięgna1
- Przewlekłe, pełnej grubości uszkodzenia u pacjentów w podeszłym wieku1
- Nienaprawialne uszkodzenia jako opcja przed operacją rekonstrukcyjną w przypadkach bez pseudoparaliżu1
- Pacjenci powyżej 70. roku życia z pełnym przerwaniem i niskimi wymaganiami funkcjonalnymi2
Wyniki leczenia operacyjnego
W przypadku pełnej grubości uszkodzeń u młodych i aktywnych pacjentów, szczególnie gdy są one ostre, wyniki leczenia operacyjnego są lepsze niż zachowawczego.2 Większość pacjentów poddanych operacji naprawczej uszkodzonego stożka rotatorów odzyskuje funkcję barku.1
Mimo to, niepowodzenie anatomiczne, brak gojenia lub ponowne przerwanie po artroskopowej naprawie stożka rotatorów (ARCR) nie jest rzadkie i występuje w 25-60% przypadków. Tendencja do ponownego uszkodzenia jest szczególnie widoczna w pierwszych 3-6 miesiącach po operacji.3 Istnieje możliwość ponownego uszkodzenia tego samego ścięgna, zwłaszcza jeśli pierwsze uszkodzenie było większe niż 2,5 cm (1 cal). Ponowne przerwanie powodujące silny ból lub utratę ruchomości może wymagać kolejnej operacji.1
Czynniki prognostyczne
Zidentyfikowano liczne czynniki prognostyczne wpływające na wynik leczenia uszkodzeń stożka rotatorów:
Frakcja tłuszczowa jako predyktor wyniku operacyjnego
Badania z wykorzystaniem ilościowej oceny frakcji tłuszczowej (FF) w mięśniach stożka rotatorów na podstawie obrazowania MRI metodą 2-punktową Dixona wykazały, że parametr ten może być używany do przewidywania ryzyka ponownego uszkodzenia po artroskopowej naprawie.12
- Wyższe przedoperacyjne wartości FF stwierdzono w mięśniach stożka rotatorów u pacjentów, u których ostatecznie doszło do niepowodzenia naprawy, w porównaniu z tymi, u których naprawa pozostała nienaruszona1
- Ustalone wartości progowe FF dla przewidywania ryzyka ponownego uszkodzenia mieszczą się w zakresie od 6% do 8,3%12
- Krzywe ROC wykazały dobrą skuteczność w przewidywaniu ponownych uszkodzeń ścięgien stożka rotatorów przy użyciu przedoperacyjnych wartości FF, z dużym polem pod krzywą (AUC): 0,83 dla mięśnia nadgrzebieniowego (SSP), 0,82 dla mięśnia podgrzebieniowego (ISP) i 0,94 dla mięśnia podłopatkowego (SSC)2
Dodatkowe czynniki ryzyka niepowodzenia
Udokumentowane czynniki ryzyka niepowodzenia po artroskopowej naprawie stożka rotatorów obejmują:3
- Większy rozmiar uszkodzenia
- Słaba jakość tkanki
- Wiek pacjenta
- Infiltracja tłuszczowa i atrofia mięśni stożka rotatorów
- Palenie tytoniu
- Hipercholesterolemia
- Nadciśnienie tętnicze
- Spożywanie alkoholu
- Cukrzyca
Wpływ rehabilitacji na wyniki leczenia
Rehabilitacja odgrywa fundamentalną rolę w leczeniu patologii stożka rotatorów, niezależnie od tego, czy wybrano leczenie zachowawcze czy operacyjne.1 Odpowiednia rehabilitacja pooperacyjna jest najlepszym uzupełnieniem udanego zabiegu operacyjnego, chociaż nie ustalono jeszcze konsensusu co do optymalnego protokołu pooperacyjnego.1
Główne cele procesu rehabilitacji po artroskopowej naprawie stożka rotatorów to:3
- Wspieranie gojenia naprawionych ścięgien
- Przywrócenie funkcji
- Odzyskanie zakresu ruchu i siły barku
- Minimalizacja sztywności barku i atrofii mięśni
Aktualne dowody naukowe sugerują, że opóźniony ruch bierny (DPM), wczesny ruch bierny (EPM) i wczesny ruch czynny (EAM) są równoważne pod względem długoterminowego odzyskiwania zakresu ruchu, wyników funkcjonalnych i wskaźnika gojenia.3 W przypadkach nieudanych operacji naprawczych i powikłań, z wyjątkiem zakażeń, rehabilitacja jest wskazaniem pierwszorzędowym.3
Modele predykcyjne funkcji barku
Rozwijane są modele predykcyjne dla wyników po operacji ortopedycznej stożka rotatorów, które mają zapewnić pacjentom oparte na dowodach oczekiwania co do wyników pooperacyjnych. Istnieją próby opracowania modeli predykcyjnych dla funkcji barku po 6 miesiącach od artroskopowej naprawy stożka rotatorów, wykorzystujących m.in. skalę Oxford Shoulder Score (OSS).1
Obecne modele predykcyjne wymagają jednak dalszego doskonalenia i walidacji przed wdrożeniem do praktyki klinicznej. Brak uwzględnienia istotnych czynników prognostycznych może tłumaczyć ich niepełną skuteczność.1
Podsumowanie rokowania
Większość pacjentów z uszkodzeniem stożka rotatorów widzi poprawę zarówno przy leczeniu zachowawczym, jak i operacyjnym. Należy jednak pamiętać, że proces zdrowienia wymaga czasu, ponieważ organizm potrzebuje go do regeneracji.1
Program rehabilitacji powinien być zawsze dostosowany do indywidualnego pacjenta, z uwzględnieniem typu uszkodzenia, zastosowanej metody leczenia oraz specyficznych potrzeb i celów pacjenta.1 We wszystkich scenariuszach bardzo przydatne jest stosowanie określonego protokołu rehabilitacyjnego dostosowanego do charakterystyki każdego pacjenta, obejmującego nadzorowany program domowy.3
Szczególnie istotna jest ocena frakcji tłuszczowej mięśni stożka rotatorów w obrazowaniu MRI przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym, gdyż może ona pomóc w lepszym planowaniu przedoperacyjnym i ocenie ryzyka wyników operacyjnych.2
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Development and internal validation of a model predicting patient-reported shoulder function after arthroscopic rotator cuff repair in a Swiss setting | Diagnostic and Prognostic Research | Full Texthttps://diagnprognres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41512-023-00156-y
Prediction models for outcomes after orthopedic surgery provide patients with evidence-based postoperative outcome expectations. Our objectives were (1) to identify prognostic factors associated with the postoperative shoulder function outcome (the Oxford Shoulder Score (OSS)) and (2) to develop and validate a prediction model for postoperative OSS. […] Despite the rising interest, it is still unclear which prognostic factors are associated with perceived shoulder function outcomes after ARCR. […] Our objectives are (1) to identify potential prognostic factors associated with the postoperative Oxford Shoulder Score (OSS) and (2) to develop and validate a prediction model for postoperative OSS. […] We developed a prediction model for shoulder function 6 months after an ARCR. Lack of important prognostic factors might explain the improvable model performance. […] Yet, the model performance suggests a model update before implementation in clinical practice, which is planned with the implementation of the ARCR_Pred data. […] Before being implemented in clinical practice, our prediction model should show better model performance.
- #1 Current trends in rehabilitation of rotator cuff injuries | SICOT-Jhttps://www.sicot-j.org/articles/sicotj/full_html/2023/01/sicotj230032/sicotj230032.html
Rehabilitation has a fundamental role in the management of rotator cuff pathology whether the final choice is conservative or surgical treatment. […] When surgery is indicated, adequate postoperative rehabilitation is the best complement to obtain a successful result. […] No consensus has still been established on the optimal postoperative protocol to follow. […] A 5-phase postoperative rehabilitation protocol is described. […] Rehabilitation is also an option in specific failed surgical procedures. […] The rehabilitation program should always be tailored to the individual patient. […] The initial indication for conservative treatment in rotator cuff pathology includes tendinopathies without rupture, partial lesions less than 50% of the thickness of the tendon, chronic full-thickness tears in elderly patients, and irreparable tears as an option prior to reconstructive surgery in non-pseudo paralytic cases.
- #1 Rotator Cuff Tear: Symptoms & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8291-rotator-cuff-tear
Most people see improvements with nonsurgical treatments. Recovery takes time because your body needs time to heal. Most people who have surgery to repair a torn rotator cuff regain function. […] It’s possible to tear the same tendon again, especially if the first tear was bigger than 1 inch. A re-tear that causes severe pain or loss of movement may require surgery.
- #1https://journals.lww.com/investigativeradiology/fulltext/2024/04000/fat_fractions_of_the_rotator_cuff_muscles_acquired.7.aspx
The aim of this study was to quantify and compare fat fraction (FF) and muscle volume between patients with failed and intact rotator cuff (RC) repair as well as a control group with nonsurgical conservative treatment to define FF cutoff values for predicting the outcome of RC repair. […] Preoperative quantitative FF calculated from 2-point Dixon MRI can be used to predict the risk of retear after arthroscopic RC repair with cutoff values between 6% and 8.3%. […] Higher preoperative FFs were detected for the RC muscles with ultimately failed RC repair, when compared with those with intact RC repairs. […] A significant increase in FF for all RC muscles approximately 1.5 years after diagnosis of tear was detected in the failed RC repair group and the conservative treatment group, but not in the intact RC repair group.
- #2 Current trends in rehabilitation of rotator cuff injuries | SICOT-Jhttps://www.sicot-j.org/articles/sicotj/full_html/2023/01/sicotj230032/sicotj230032.html
It has been demonstrated that in the case of tendinopathies without rupture, the results of surgery and conservative treatment are similar. […] The initial indication in patients older than 70 years old with full-thickness rupture and low functional demands is conservative, not only because of the high rate of positive results but also because the biological healing capacity of the repaired tendon is greatly diminished. […] In cases of full-thickness ruptures in young and active patients, and especially when they are acute, the results of surgery are superior to conservative treatment. […] In irreparable massive ruptures, rehabilitation also has an important role, especially in cases that do not present pseudoparalysis and that have controllable painful symptoms. […] Patients with a nonoperatively managed, moderately symptomatic massive RCT can maintain satisfactory shoulder function for at least four years.
- #2https://journals.lww.com/investigativeradiology/fulltext/2024/04000/fat_fractions_of_the_rotator_cuff_muscles_acquired.7.aspx
The ROC curves showed a good performance predicting retears of the RC tendons using preoperative FF values with a large area under the curve (AUC) of 0.83 for the SSP muscle, 0.82 for the ISP muscle, and 0.94 for the SSC muscle. […] In summary, 2-point Dixon quantification FF of the RC muscles can be used to predict the risk of retear after arthroscopic RC repair. With the present study reporting on the largest patient cohort with failed RC repairs so far, we analyzed preoperative and postoperative FF measurements and were able to establish cutoff values for RC muscle FF ranging from 6% to 8.3%, which might enable better preoperative planning and risk assessment of surgical outcomes.
- #3 Current trends in rehabilitation of rotator cuff injuries | SICOT-Jhttps://www.sicot-j.org/articles/sicotj/full_html/2023/01/sicotj230032/sicotj230032.html
To provide a secure and customized rehabilitation treatment, it is critical to understand the different timings and biological events of the healing sequence. […] The main objectives of the rehabilitation process after ARCR are promoting healing of the repaired tendons, restoring function and regaining the range of motion and strength of the shoulder while minimizing shoulder stiffness and muscle atrophy. […] The current, best available evidence suggests that delayed passive motion (DPM), early passive motion (EPM) and early active motion (EAM) were equivalent in terms of long-term ROM recovery, functional outcomes and healing rate. […] Anatomic failure, non-healing or re-tear, after ARCR is not uncommon (25-60%) and it tends to occur in the first 3-6 months after surgery. […] The risks of failure after ARCR are well documented and include in addition to larger tear size, poor tissue quality, age, fatty infiltration and atrophy of rotator cuff muscles, smoking, hypercholesterolemia, arterial hypertension, alcohol consumption and diabetes. […] In cases of failed repair surgeries and complications, except in infections, rehabilitation is a primary indication. […] In all scenarios, it is very useful to follow a defined rehabilitation protocol adapted to the characteristics of each patient, including a supervised home program.